WAO News and Notes - Medical Reviews
Volume 5, Issue 3
Reviews - June 2008
Medical Journal Reviews

Revisado pelo Prof. Richard F. Lockey, MD, Editor Chefe da Web WAO. Terapia de alívio e manutenção com Budesonida/formoterol (B/F): impacto sobre a inflamação das vias aéreas na asma.

1. 538 pacientes foram randomizados para estudo aberto de 6 meses com B/F de manutenção (160/4,5 µg duas vezes/dia) e alívio quando necessário.
Foram comparados com os tratados segundo os critérios de guias práticos e acompanhados por investigadores individuais (GBP). Não houve diferenças no tempo para ter exacerbação grave assim como no número de exacerbações graves. Entretanto, houve menos visitas a salas de emergência e hospitalizações com o tratamento de manutenção e resgate com B/F (não estaisticamente significante). A dose media diária de corticosteróide inalado, uso de medicação de alívio, custos da medicação da asma, e custo anual total por paciente foram significantemente menores com o tratamento de manutenção e alívio com B/F vs GBP atinge desfechos similares com custos significantemente menores. Comentários do Editor: Mais dados demonstram que o tratamento de manutenção e alívio com B/F é meio efetivo de controlar a asma. Sears MR, et al., Eur Respir J 2008; 31:982.

2. Diferenciação prejudicada de células TH17 em pacientes com Síndrome de Hiper-IgE autossômica dominante (HIES, 'Síndrome de Job')
As células TH17, um subtipo de células T facilitadoras, são críticas na proteção contra infecções por fungos e bactérias extracelulares. Os autores mostram que a produção ex vivo de interleucina (IL)-17 pelas células T de pacientes com HIES falha em produzir IL-17, mas não IL-2, fator de necrose tumoral ou interferon-?, sob a estimulação mitogênica com enterotoxina B do Estafilococo ou com estimulo antigênico com Candida albicans ou estreptoquinase. Células T não estimuladas purificadas não se diferenciam in vitro em células T facilitadoras produtoras de IL-17 (TH17) e têm baixa expressão de receptor órfão relacionado a retinoide (ROR)-?t, consistente com o papel crucial de sinalização do STAT3 na geração de células TH17. Mutações em pacientes com HIES têm identificado no stat3, o gene codificador STAT3 (sinal transdutor e ativador de transcrição 3), presumidamente responsável por HIES. Esses dados sugerem que a falta de células TH17 na HIES é um mecanismo para infecções de repetição. Comentários do Editor: O aumento da produção de IL-17 pode auxiliar pacientes com HIES. Milner JD, et al., Nature 2008; 452:773.

3. Alérgenos estão distribuídos em poucas famílias de proteínas e possuem número restrito de funções bioquímicas
Dados sobre alérgenos obtidos da base de dados Allergome e definições de famílias de proteínas da base de dados Pfam foram unidas em uma base de dados AllFam, acessível na Internet no http://www.meduniwien.ac.at/allergens/allfam/. Setecentos e sete alérgenos foram classificados por seqüência em 134 famílias AllFam contendo 184 domínios Pfam ou 2% de 9318 famílias Pfam. Esses dados indicam que similaridade da estrutura protéica em todos os alérgenos. O número pequeno de famílias de proteínas que contém alérgenos, e estreitam a distribuição funcional de muitos alérgenos, confirma a existência de fatores ainda desconhecidos que tornam essas proteínas alergênicas. Comentários do Editor: Pesquisa brilhante que une duas bases de dados para mostrar que muitas estruturas alergênicas estão contidas em relativamente poucas famílias de proteínas. Radauer C, et al., J Allergy Clin Immunol 2008; 121:847.

4. Sumário da atividade antiinflamatória da IVIG com IgG Fc recombinante
O uso de imunoglobulina G monomérica (IgG) confere atividade antiinflamatória a uma variedade de doenças autoimunes. Este artigo demonstra que a atividade da IgG é dependente da sialização do N ligado ao glicano do fragmento Fc da IgG. Os autores identificaram que as necessidades de glicano para essa ação antiinflamatória, autorizam-nos a construir IgG1 com fragmento Fc, e assim gerando um recombinante completo, Fc de IgG1 sialisada com potência amplificada, e através disso definindo precisamente o componente ativo da IVIG. Eles concluem que isso é possível desenvolver a reposição de IVIG com maior atividade e disponibilidade. Comentários do Editor: Seria ideal capturar o efeito antiinflamatório da IVIG sem a necessidade de doadores humanos. Anthony RM, et al., Science 2008; 320:373.

5. Manejo não cirúrgico da obesidade (O) em adultos
O é o maior fator de risco para asma, particularmente em mulheres. Este artigo revê as estratégias envolvidas no manejo não-cirúrgico da O. A avaliação de condições co-existentes como: hipertensão, intolerância à glicose, dislipidemia, e apnéia obstrutiva do sono é importante, e a redução de 5-10% do peso corporal pode ser suficientemente favorável para modificar uma série de desfechos nessas doenças. Abordagem do modo de vida inclui dieta pobre em gorduras, dietas com baixo índice glicemiante, dietas ricas em proteína, e dietas específicas comercializadas. A sessão mais interessante do artigo discute drogas prescritas para a perda de peso, nenhum dos quais é extremamente efetivo vs placebo. Esses medicamentos incluem dietilpropiona, orlistate, fentermina, sibutramina e rimonabante. Não é apenas a redução de peso difícil, mantê-lo é igualmente difícil. Alimentar-se com dieta baixa em gorduras, monitoramento freqüente do peso e da ingestão, altos níveis de atividade física, contato em longo prazo entre paciente e médico, o uso cuidadoso de medicações são medias essenciais para desfechos bem sucedidos. Comentários do Editor: Essa é uma maravilhosa discussão sobre o tratamento da obesidade, um fator de risco para asma grave. Eckel RH, N Engl J Med 2008; 358:1941.

6. Dermatite atópica grave (AD) está associada a alta sobrecarga do Staphylococcus aureus (S. aureus) ambiental
Os autores quantificaram a carga de S. aureus em casas de pacientes com AD e de indivíduos normais. Poeira foi coletada da cama deles, do chão do dormitório, e do saco de filtração e o DNA extraído e quantificado do gene S. aureus-specific femB usando PCR em tempo real. Em geral, participantes com AD grave tiveram maior quantidade de DNA de S. aureus no pó do dormitório do que aqueles com DA moderada, leve ou sem AD. Padrões similares foram observados com o pó do chão do dormitório e os filtros do aspirador. Os autores concluem que níveis elevados de S. aureus podem contribuir com a intensidade de doença e a persistência da AD nesses pacientes. Comentários do Editor: Pacientes com AD são colonizados com S. aureus. Níveis elevados deste mesmo organismo foram encontrados em casas de pacientes com AD e se correlacionam com a sua intensidade. Leung AD, et al., Clin Exp Allergy 2008; 38:789.

7. Segurança dos ß-agonistas de longa duração em DPOC estável (revisão sistemática)
Essa meta-análise de 27 estudos clínicos randomizados (mais de um mês de duração) compara LABA com placebo (P) ou anticolinérgicos em DPOC estável, pobremente reversível. LABAs reduzem exacerbações graves vs. placebo (RR, 0,78; 95% intervalo de confiança [IC], 0,67 a 0,91). Não houve diferenças significantes entre os grupos LABA e P quanto a mortes respiratórias. Os LABAs usados em associação aos corticosteróides inalados (ICS) reduziram o risco de mortes por problemas respiratórios comparado ao pelos LABAs isolados (RR, 0,35; 95%IC, 0,14 a 0,93) e aumentou significantemente as medidas de limitação de fluxo aéreo, qualidade de vida relacionada à saúde, e diminuição do uso de medicação de resgate. O Brometo de tiotrópio vs. LABAs diminuiu a incidência de exacerbações graves de DPOC (RR, 0,52; 95% IC, 0,31 a 0,87). Não houve aumento do risco de morte por problema respiratório associadas ao uso de LABAs. Comentários do Editor: O brometo de tiotrópio é terapia de primeira linha para DPOC estável seguida pelo uso de LABA perferencialmente em associação a ICS. Rodrigo GJ, et al., Chest 2008; 133:1079. (editorial: Sears, p. 1057).

8. Tópicos no diagnóstico da deficiência de a1-antitripsina (AATD)
Esta é uma revisão extensa sobre AATD, um problema mundialmente sub-reconhecido e sub-diagnosticado. Os autores delineiam as dificuldades diagnósticas, guias para a confirmação do diagnóstico, e uma chamada aos médicos para terem um elevado índice de suspeição desta deficiência. Os com risco muito elevado são os que têm sinais e sintomas precoces de enfisema, doença hepática não explicadas, paniculite necrosante, vasculite positiva a anti-proteinase 3, bronquiectasias, ou história familiar de alguma dessas doenças. O método de diagnóstico desta doença é apresentado sob a forma de algoritmo. Os autores concluem com opções para tratamento que incluem inibidores de a1 proteinase. Comentários do Editor: AATD é problema comum, com prevalência similar à fibrose cística, mas permanece altamente sub-diagnosticada e sub-tratada. Rachelefsky G, Hogarth K, J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 833.

9. Endoscopia nasal e sinusal no manejo de rinossinusite resistente, incluindo pacientes após cirurgia
Este estudo documenta a utilidade da realização da endoscopia nasal, realizada por alguns alergistas desde 1980. Entretanto, por razões inexplicáveis, alergistas, geralmente não adotam o seu uso. O estudo discute a história da endoscopia nasal e salienta as vantagens do endoscópio flexível vs rígido. Há poucos questionamentos de segurança para o seu uso de rotina. O artigo explica com a endoscopia auxilia o medico no entendimento e seguimento de pacientes com uma variedade de problemas nasais, particularmente, rinossinuite crônica. Comentários do Editor: Endocopia nasal não é somente usada para diagnosticar e permitir acesso a problemas naso faringeanos como também para problemas orais e laríngeos. Ela pode ser usada por alergistas ao redor do mundo todo. Tichenor WS, et al., J Allergy Clin Immunol 2008; 121:917.

10. Síndrome do Intestino Irritável (IBS)
IBS tem prevalência mundial de 10 a 15%. Sempre é incluído no diagnóstico diferencial de muitos problemas GI crônicos, e em particular no diagnóstico diferencial por muitos médicos e pacientes com alergia alimentar. Este é uma excelente revisão da IBS e seu diagnóstico diferencial que inclui doença celíaca, colite microscópica e colagenosa, doença de Chron atípica e obstipação crônica. Algoritmo sobre o diagnóstico diferencial é incluso assim como uma extensa lista de medicamentos para tratar IBS. Comentários do Editor: Os pacientes com IBS freqüentemente procuram o alergista porque eles desejam saber se são ou não alérgicos a determinados alimentos. Mayer EA, N Engl J Med 2008; 358:1692.

11. Exames de seleção para osteoporose no homem: Revisão sistemática para a guia do Colégio Americano de Médicos
Esse estudo identifica homens com risco de baixa densidade mineral óssea (BMD) e fratura. O fator de risco mais importante para fratura por osteoporose decorrente de baixa BMD em homens sem diagnóstico conhecido de osteoporose ou fratura está aumentado com a idade (>70 anos) e peso corporal baixo (índice de massa corporal <20 a 25 kg/m2) ou peso inferior a 70 kg. Fatores de risco adicionais incluem uma variedade de condições de saúde e medicamentos, particularmente perda de peso, inatividade física, uso prolongado de corticosteróides, fratura por osteoporose prévia, e terapia de deprivação de andrógeno. O tabagismo é associado a baixa BMD,mas há menos evidÊncia no homem para determinar a sua associação a fraturas. Comentários do Editor: Osteoporose é fator de risco para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) assim como aqueles tratados com glicocorticosteróides. A avaliação inapropriada de homens é igualmente importante como a avaliação de rotina em mulheres para essa doença. Liu H, et al., Annals Int Med 2008;148:685.

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