Medical Journal Reviews

Revisão de Revistas Médicas Artigos revistos pelo Prof. Richard F. Lockey, M.D., Editor Chefe da WAO Web, e pelo Editor Convidado Mark Glaum, M.D., Ph.D.

1. A MORTE SUBTOTAL DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS NA DERMITE ATÓPICA ESTÁ ASSOCIADA A MOBILIZAÇÃO DIMINUÍDA DE B-DEFENSINA-3 HUMANA (HBD-3)
A síntese e a mobilização são necessárias para a eliminação rápida de S aureus. Neste estudo, compararam-se queratinócitos de biópsias de indivíduos com dermite atópica (DA) com as de indivíduos saudáveis. Os queratinócitos de doentes com DA vs. os de indivíduos saudáveis foram deficientes a eliminar S aureus (P < 0,001). Os níveis constitutivos de HBD-3 nos queratinócitos epidérmicos foram semelhantes nos dois grupos. No entanto, as células de DA não conseguiram mobilizar eficientemente a HBD-3 para matar S aureus. A mobilização de HBD-3 e a capacidade de matar S aureus foram significativamente inibidas por IL-4 e IL-13 (P < 0,05). O antagonismo de IL-4/10/13 com anticorpos melhorou significativamente a mobilização de HBD-3 para a superfície dos S aureus na pele de doentes com DA (P < 0,01). Os autores concluem que estes doentes têm problemas com infecções cutâneas por S aureus resultantes dos níveis aumentados de citocinas TH2 que inibem a mobilização de HBD-3.

Comentário do Editor: O preocupante problema da dermite atópica tornou-se mais complexo. Métodos que interfiram com IL-4 e IL-13 talvez possam ser benéficos para indivíduos com esta doença. Kisich KO, et al., JACI 2008; 122:62.

2. RITUXIMAB (R) E GLOBULINA IMUNE INTRAVENOSA (GIIV) PARA DESSENSIBILIZAÇÃO DURANTE O TRANSPLANTE RENAL
Vinte doentes muito sensibilizados (títulos de anticorpos HLA elevados ou com anticorpos específicos do dador) receberam RX com GIIV e R (um anticorpo monoclonal anti-CD20 quimérico que reduz os níveis de células B e de anticorpos). O nível médio de anticorpos reactivos ao painel foi de 44 ± 30% depois da segnda perfusão de GIIV vs. um nível de pré-tratamento de 77 ± 19% (P < 0,001). Dezasseis dos 20 doentes (80%) receberam um transplante e, aos 12 meses, o nível médio de creatinina foi de 1,5 ± 1,1 mg/dl e os índices médios de sobrevida dos doentes e dos enxertos foram de 100% e 94%, respectivamente. À entrada no estudo, o tempo médio de diálise para os recipientes de transplante de dador morto diminuíu de 144 ± 89 meses para 5 ± 6 meses. Não se verificaram eventos adversos graves, infecções, ou problemas neurológicos. Esta abordagem pode representar um importante desenvolvimento no cuidado de pessoas sensibilizadas a aguardar transplante, que presentemente se encontram numa lista de espera muito mais longa do que os indivíduos não-sensibilizados e que frequentemente morrem devido a este problema.

Comentário do Editor: Este parece ser um desenvolvimento muito importante para doentes que até agora tinham menos probabilidades de vir a receber um transplante renal. Vo AA, et al., N Engl J Med 2008; 359:242. (editorial: Shapiro, pp. 305).

3. ACTIVADORES DE MASTÓCITOS (M): UMA NOVA CLASSE DE EFICAZES ADJUVANTES?DE VACINAS (Revisto por Mark C. Glaum, M.D., Ph.D.)
Os mastócitos (M) emergiram recentemente como efectores notáveis da activação linfocitária e da migração de células imunes para os nódulos linfáticos. A fim de explorar o papel dos M no desenvolvimento das respostas imunes humorais, os investigadores combinaram activadores de Ms de pequenas moléculas com antigénios de vacinas e mediram as alterações das respostas da imunoglobulina específica do antigénio. A administração subcutânea e intranasal da combinação destas formulações induz um grande aumento das respostas da imunoglobulina G e A específica dos antigénios em animais vacinados. Este efeito parece depender da interacção das células M-dendríticas e do factor de necrose tumoral (TNF). A administração intranasal destas formulações oferece protecção contra a provocação com a toxina mortal do carbúnculo in vitro e contra a provocação com o vírus vaccinia in vivo.

Comentário do Editor: Os activadores de M podem funcionar como adjuvantes de vacinas, promovendo interacção das células M-dendríticas e aumentando, assim, as respostas protectoras dos anticorpos específicos dos antigénios. McLachlan JB, et al., Nat Med 2008;14:536.

4. EPINEFRINA: O FÁRMACO DE ESCOLHA PARA A ANAFILAXIA - UMA DECLARAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE ALERGIA (WAO)
A WAO considera a anafilaxia uma doença tratada inadequadamente e subtratada. Esta declaração discute a definição de anafilaxia, de acordo com a nomenclatura da WAO, e sublinha a absoluta necessidade do uso da epinefrina para tratar esta emergência alérgica aguda. Há alguma discordância entre os membros do painel que contribuíram para este artigo no que respeita a quando, no decurso da anafilaxia progressiva, se deve administrar a epinefrina. A maioria dos autores achavam que se deveria administrar ao primeiro sintoma de anafilaxia, particularmente quando associada a imunoterapia subcutânea, enquanto que outros entendiam que esse tratamento poderia ser adiado até que surgissem sintomas mais definitivos de anafilaxia.

Comentário do Editor: Este artigo ajudará cada médico a compreender a farmacologia da epinefrina, porque ela é essencial para o tratamento eficaz da anafilaxia, e quando deve ser administrada. Kemp SF, et al., WAO Journal 2008; Suppl 2: S18. Nota: O Editor é um dos autores sénior.

5. COMBINAÇÃO DE FLUTICASONA E SALMETEROL (FP/SAL) VERSUS COMBINAÇÃO DE DOSE FIXA DE BUDESONIDA E FORMOTEROL (BUD/F) PARA ASMA CRÓNICA EM CRIANÇAS E ADULTOS (REVISÃO)
O objectivo deste artigo é o de avaliar os efeitos relativos de FP/SAL e BUD/F em termos do controlo da asma, segurança e função pulmonar. Para este fim, foram revistos estudos aleatórios que comparam uma dose fixa de FP/SAL e BUD/F durante um mínimo de 12 semanas. Os principais efeitos estudados foram: i) exacerbações necessitando glucocorticóides orais, ii) hospitalização, e iii) eventos adversos graves. Da análise dos 5.537 participantes de 5 estudos, verificou-se que a razão de probabilidade (RP) das exacerbações que necessitaram de glucocorticóides orais não diferiu significativamente entre tratamentos, tal como no que se refere às hospitalizações e aos eventos adversos. Os aspectos secundários também não diferiram significativamente e incluíram função pulmonar, sintomas e uso de medicação SOS. Os autores afirmam que os intervalos de confiança referidos não excluem diferenças clinicamente importantes entre os tratamentos na redução das exacerbações ou a causar eventos adversos. Do mesmo modo, a amplitude dos intervalos de confiança para os principais efeitos estudados justifica que se façam mais ensaios que permitam uma melhor determinação dos efeitos relativos destas combinações farmacológicas.

Comentário do Editor: Até ao presente, os resultados dos tratamentos para combinações fixas de agonistas-beta de acção longa e corticosteróides inalados não parecem apresentar diferenças. Lasserson TJ, et al., The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library 2008; Issue 3.

6. O USO DE MULTIPLAS DOSES DE EPINEFRINA (E) NA ANAFILAXIA INDUZIDA POR ALIMENTOS NA CRIANÇA
Analisou-se um total de 413 questionários anónimos distribuídos às famílias de crianças com alergias a alimentos durante consultas externas de Alergologia. Setenta e oito crianças (média de idades: 4,5 anos; amplitude: 0,5 - 17,5 anos) sofreram 95 episódios de reacções alérgicas a quem foi administrada E. Doze crianças (13%) receberam 2 doses de E, e seis (6%) receberam 3 doses. Amendoins, outros frutos secos e leite de vaca foram responsáveis por >75% destas reacções que necessitaram de E. Os doentes com asma tiveram uma maior susceptibilidade a precisar de múltiplas doses de E (P = 0,027). A quantidade de alimentos ingerida ou um atraso na administração da dose inicial de E não constituíram factores de risco para múltiplas doses. A segunda dose foi administrada por um profissional de saúde em 94% das reacções. Os autores concluem que 19% das reacções anafilácticas induzidas por alimentos foram tratadas com mais de uma dose de E e que são necessários estudos prospectivos para estabelecer os factores de risco da prescrição de múltiplos auto-injectores de E a crianças com alergias alimentares.

Comentário do Editor: Na anafilaxia induzida por alimentos devem prescrever-se múltiplos auto-injectores de E. Järvinen KM, et al., JACI 2008; 122:133.

7. COMPARAÇÃO DUMA COMBINAÇÃO DE TIOTRÓPIO (T) E FORMOTEROL (F) COM SALMETEROL (S) E FLUTICASONE (F) NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA (DPOC)?MODERADA
Seiscentos e cinco doentes com DPOC moderada integraram um estudo aleatório, multicentro, duplamente-cego e com grupo paralelo, com a duração de 6 semanas, para comparar a função pulmonar com T 18 µg/dia e F 12 µg 2Xdia com S 50 µg 2Xdia e F 500 µg 2Xdia. Foram estudados 592 doentes [fluxo expiratório máximo (FEM)1 1,32 ± 0.43 l/min] e os perfis da função pulmonar durante 12 horas no grupo de T + F foram estatisticamente superiores aos de S + F. As diferenças de FEM1 e CVF (capacidade vital forçada) no pico e em cada ponto individual foram todas estatisticamente significativas a favor de TF. A CVF pré-dose foi significativamente mais elevada com a combinação TF. Os autores concluem que a T + F é superior a S + F em doentes com DPOC moderada.

Comentário do Editor: Provavelmente deveria adicionar-se salmeterol ao tiotrópio, ou vice-versa, antes de juntar um glucocorticosteróide inalável para a DPOC moderada. Rabe KF, et al., Chest 2008; 134:255.

8. PROGNÓSTICO A LONGO-PRAZO EM CRIANÇAS COM SIBILOS EM IDADE PRÉ-ESCOLAR: ESTUDO LONGITUDINAL COM QUESTIONÁRIO POSTAL 1993-2004
O objectivo deste estudo foi o de seguir uma população de crianças em idade pré-escolar com e sem história de sibilos (referida pelos pais) durante 6-11 anos, para determinar o prognóstico e os factores indicadores importantes. Foram analisadas 628 crianças com menos de 5 anos de idade aquando do recrutamento, e com, pelo menos, 6 anos de follow-up, a partir de duas populações de clínicos gerais na Grã Bretanha. Os pais de 201 crianças (32%) referiram sibilos na primeira consulta, 27% dos quais mantinham o sintoma na segunda consulta (asma persistente). Os indicadores de asma persistente foram: sibilos induzidos por exercício físico [razão de probabilidade (RP) 3,94; 95% intervalo de confiança (IC) 1,72 a 9,00] e história de doença atópica (RP 4,44; 95% IC 1,94 a 10,13). A presença de ambos indicadores representou uma probabilidade de 53,2% de desenvolver asma, enquanto que a presença de apenas um indicou uma redução dessa probabilidade para 17,2%; na ausência de ambos indicadores, a probabilidade desceu para 10,9%. A história familiar não foi indicadora de asma persistente. Os autores concluem que uma história de doença atópica e de asma induzida por exercício físico são bons indicadores de persistência da asma no futuro.

Comentário do Editor: Estes são dados novos que indicam que a asma induzida pelo exercício físico e a doença atópica nos primeiros anos de vida são bons indicadores de asma no futuro. Frank PI, et al., BMJ 2008; 336:1423.

9. O DESENVOLVIMENTO DA INFLAMAÇÃO ALÉRGICA
Este artigo publicado na Nature é uma excelente revisão da inflamação alérgica, com as seguintes secções: Alergia e Interacções Gene-Ambiente; Sensibilização Alergénica e Barreiras Epiteliais; Características da Inflamação Alérgica; IgE e a Exacerbação de Doenças Alérgicas; Supressão e Resolução da Inflamação Alérgica; e Tratamento de Alergias e da Inflamação Alérgica. Termina com uma secção intitulada "E a Seguir?", inferindo que a biologia molecular irá alterar o tratamento das doenças alérgicas. Possivelmente a coisa mais maravilhosa desta revisão é o conjunto de 6 figuras extraordinárias que acompanham o artigo.

Comentário do Editor: Esta é uma revisão maravilhosa e uma actualização para todos os médicos, independentemente do seu grau de conhecimento de inflamações alérgicas. Galli SJ, et al., Nature 2008; 454:445.

10. IMUNOTERAPIA SUBLINGUAL (ITSL) PARA GRANDES REACÇÕES LOCAIS (GRLs) CAUSADAS POR PICADAS DE ABELHAS: UM ENSAIO DUPLAMENTE-CEGO E CONTROLADO POR PLACEBO (DCCP)
Vinte e seis de 30 doentes completaram um estudo aleatório, DCCP sobre ITSL de grandes reacções locais. Após provocação com picada inicial, os indivíduos foram aleatoriamente designados para ITSL ou placebo durante 6 meses. Depois das primeiras 6 semanas de tratamento, continuaram com 525 µg (35 µg em dias alternados) de veneno por mês. A provocação com picada foi repetida após 6 meses. A mediana do diâmetro máximo das GRLs diminuiu de 20,5 cm para 8,5 cm (P = 0,014), não se tendo verificado alteração no grupo de placebo (23,0 vs 20,5 cm, I = ns). Um doente do grupo activo e três do grupo de placebo abandonaram o tratamento. Não se verificaram reacções adversas. Os autores concluem que são necessários mais estudos de doseamento da ITSL e das reacções sistémicas.

Comentário do Editor: Este estudo é encorajador e pode indicar que a ITSL pode ser benéfica para as reacções sistémicas às picadas de himenópteros. Severino MG, et al., JACI 2008; 122:44.