WAO Notícias e Lembretes - Revisões Médicas
Volume 5, Número 12 Revisões - Dezembro de 2008
Apresentando o novo visual do Website da WAO em www.worldallergy.org
Revisões de periódicos médicos

Estas revisões dos principais artigos de periódicos médicos para alergistas clínicos foram realizadas por Gary Hellerman, PhD, em colaboração com Richard F. Lockey, MD, Editor Chefe da Web da WAO.

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1. A RESPOSTA CELULAR MEDIADA POR NANOPARTÍCULAS É DEPENDENTE DO TAMANHO
As nanopartículas criadas por engenharia genética de vários polímeros e compostos estão sento testas como transportadoras do medicamento visado e envio de DNA. Este relato enfatiza que as nanopartículas não devem ser vistas como veículos inertes, mas sim, como agentes que podem ajustados para estimular sua entrada nas células-alvo para modificar uma resposta celular específica. Muitos processos celulares importantes, como a apoptose, são controlados por meio de receptores de superfície celualr que interagem com ligandos específicos. Aqui, nanopartículas de ouro (GNPs) com 2 a 100 nm de diâmetro foram revestidas com diversas quantidades de ligando herceptina com ligando ErbB2. Determinou-se a entrada de GNPs polivalentes nas células cancerosas e sua localização intracelular. A maior captação ocorreu nas GNPs com 40 a 50 nm de diâmetro, e a entrada foi acompanhada de aumento concomitante da morte de células cancerosas. Comentário do Editor: O uso terapêutico de nanopartículas será cada vez mais difundido conforme suas propriedades exclusivas forem sendo melhor compreendidas. Jiang W, et al., Nature Nanotech 2008; 3:145.

2. EFEITO DE VARIANTES DE 17q21 E EXPOSIÇÃO AO FUMO EM ASMA DE INÍCIO PREMATURO
Há um risco maior de asma associado a variantes específicas do DNA no lócus 17q21. Foram examinados dados genéticos, clínicos e demográficos de 1511 indivíduos, quanto às correlações com o tempo de início da asma. Dos 36 polimorfismos de nucleotídeo simples (SNPs) analisados, 11 foram associados à asma (p < 0,01) e três foram fortemente associados (p < 0,001). Houve aumento de quase o triplo do risco de início prematuro (4 anos de idade) de asma com o efeito mais forte nos indivíduos expostos à fumaça do cigarro no ambiente. Não houve associação com asma de início tardio. Comentário do Editor: O fato de as variantes cromossômicas poderem afetar o início prematuro, porém não o início tardio da asma sugere uma diferença na patogênese desses dois tipos de doença. Bouzigon E et al., New Eng J Med 2008; 359:1.

3. EOSINOFILIA NO CATARRO, HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS E ESTENOSE DAS VIAS AÉREAS EM ADULTOS JOVENS COM ASMA ANTERIOR
Os adolescentes geralmente superam a asma e ficam livres dos sintomas quando são adultos jovens, porém, mais tarde, podem desenvolver a doença outra vez. A questão é se os que estão em remissão ficam realmente livres da doença. Aqui, um grupo de 326 adultos (entre 21 e 34 anos de idade) foi triado quanto a história de asma e classificado de acordo com os que tinham asma no momento, diagnosticada por médico, os que tiveram asma anteriormente e os que não tinham história de asma. Os participantes que eram livres de sintomas e não tomavam medicação para asma por pelo menos dez anos antes do estudo fizeram testes de VEF1, PC20, fluxo mesoexpiratório máximo (MMF) e eosinofilia no catarro. Os resultados mostraram que os ex-pacientes de asma em remissão tinham VEF1, PC20 e MMF significantemente menor e eosinofilia maior do que os indivíduos sem história de asma. Além disso, 18% dos que não tinham história de asma também tinham VEF1 e PC20 menores. O prognóstico a longo prazo desses indivíduos precisa ser examinado. Comentário do Editor: Essa investigação levanta a questão de se o tratamento dos ex-asmáticos livres de sintomas pode evitar o reaparecimento as asma. Hara J, et al., Allergology Internatl 2008; 57:211.

4. EFEITO RÁPIDO DE CICLESONIDA INALATÓRIA (CIC) NA ASMA
A finalidade deste estudo clínico foi determinar a rapidez de ação da CIC para reduzir a hiperresponsividade das vias aéreas (AHR), o óxido nítrico exalado e a eosinofilia em indivíduos com asma leve persistente (VEF1 ≥ 70%). Neste estudo duplo-cego, controlado por placebo e cruzado, a CIC foi administrada em doses de 320 µg todos os dias e 640 µg 2 vezes por dia. As doses únicas de CIC produziram reduções significantes da AHR dentro de 2,5 horas de administração, e não houve queda no cortisol sérico e poucos eventos adversos orofaríngeos. Comentários do Editor: A rápida melhora da VEF1 em poucas horas da inalação de CIC em indivíduos com asma leve é impressionante. Erin EM, et al., Chest 2008; 134:740.

5. SUPRESSÃO ADRENAL EM BRONQUIECTASIA E O IMPACTO DOS CORTICOSTEROIDES INALATÓRIOS (ICS)
Um possível efeito colateral dos ICS é a supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, que resulta em redução mensurável do cortisol sérico. Neste estudo, um grupo de 50 pacientes com bronquiectasia, dos quais 33 recebiam ICS, foi testado quanto à supressão adrenal pelo teste curto de Synacthen (SST) e quanto à qualidade de vida, com o questionário respiratório de St George. Dos pacientes que recebiam ICS, 48,5% tinham deterioração adrenal. Esses pacientes tinham maior probabilidade de relatar fadiga, vertigens, náusea e vômitos do que o grupo não-suprimido. Os autores aconselham cautela na prescrição de ICS para pacientes com bronquiectasia, conjeturando que a presença de paredes danificadas das vias aéreas pode ampliar a captação sistêmica do medicamento. O SST dinâmico para insuficiência adrenal é simples e eficaz e deve ser usado mais amplamente para monitorar os efeitos dos ICS. Comentário do Editor: Esse achado importante em pacientes com bronquiectasia também pode ser aplicável para outras doenças inflamatórias as vias aéreas, como DPOC e asma, nas quais é comum utilizar os ICS. Holme J, et al., Eur Resp J 2008; 32:1047.

6. POLIMORFISMOS DO RECEPTOR TOLL-LIKE 4 E ASPERGILOSE EM TRANSPLANTE DE CÉLULA-TRONCO
Os pacientes que recebem transplante alogênico de medula óssea têm maior risco de infecção com patógenos oportunistas como Aspergillus. Este relato estudou os polimorfismos nos genes TLR-2, 3, 4 e 9 dos doadores, com relação ao risco de aspergilose nos receptores de transplantes alogênicos. Apenas o gene TLR-4 SNP foi um fator de risco significante. O gene TLR-4 reconhece lipopolissacarídeos bacterianos e o alelo variante confere resposta imunológica mais fraca, que pode tornar o indivíduo mais suscetível à aspergilose. A presença de TLR-4 SNP no receptor não aumento o risco. Comentário do Editor: O achado de uma mutação no gene TLR-4 em doadores de transplante que aumenta a incidência de aspergilose em receptores é surpreendente, porque o TLR-4 reconhece lipopolissacarídeos bacterianos. Isso sugere que outros produtos microbianos podem ligar-se a TLR-4. Bochud P-Y et al., New Eng J Med 2008; 359:1766. (editorial: Pamer, pp. 1836)

7. ENVELHECIMENTO E O SISTEMA IMUNOLÓGICO
Em agosto de 2008, foi publicada uma série de artigos revisados no Current Allergy & Clinical Immunology, focalizando os tópicos de imunossenescência,¹ asma e doenças alérgicas nos idosos² e inflamação, imunidade e doença de Alzheimer (DA).³ Conforme a média de vida da população mundial aumenta, os efeitos do envelhecimento sobre os sistemas corporais ficam cada vez mais influentes. A imunossenescência, declínio gradual da resposta imunológica com o decorrer dos anos, deve-se parcialmente à insuficiência tímica, mas também, em grande medida, a ambiente, dieta, estresse, exercício, infecções, tabagismo e outros fatores que podem ser controlados. As vacinas aprimoradas são uma resposta para a imunocompetência reduzida nos idosos, mas é preciso realizar estudos para definir as intervenções imunoprotetoras que podem ser implantadas para prolongar a longevidade do sistema imunológico. A asma e a rinite são problemas especiais nos idosos, devido às complicações no diagnóstico, às afecções comórbidas e às possíveis interações medicamentosas. Os componentes imunológicos da doença de Alzheimer ainda estão sendo esclarecidos. As terapias antialimiloide estão sendo testadas, mas continua a ser experimentais. A única característica peculiar que conecta a responsividade imunológica à DA, à doença de Parkinson e a outros transtornos neurodegenerativos é o estado inflamatório. A inflamação cerebral pode ser afetada pelas alterações periféricas do sistema imunológico relacionadas com a idade. Comentário do Editor: A pesquisa concentrada na compreensão do processo de envelhecimento no que respeita à sua relação com o sistema imunológico e a novos modos de intervenção profilática e terapêutica deve ser uma das principais metas da ciência médica neste século. ¹Kalula SZ, et al., Curr Allergy Clin Immunol 2008; 21:126-130. ²De Villiers L, et al., 120. ³Combrinck M, et al., 132.

8. ANÁLISE DE SEGURANÇA, FATORES DE RISCO E MÉTODOS DE PRÉ-TRATAMENTO DURANTE A IMUNOTERAPIA DE URGÊNCIA DO VENENO DE HIMENÓPTEROS (VIT)
A VIT é um método seguro e eficaz de induzir tolerância nos indivíduos com história de reações a picadas de insetos, mas ocorrem eventos adversos graves (EAGs). Este estudo retrospectivo examinou registros de uma única instituição, de 118 pacientes com história de reação anafilática que foram submetidos a VIT de urgência durante 5 dias, tendo encontrado efeitos colaterais em 18 (15,2%) e EAGs em 7 (5,9%). O número de reações foi maior no quarto dia (100 µg/ml de alérgeno) e maior entre as mulheres. Todos os pacientes receberam antagonista H1 de receptor e 45 receberam também antagonista H2. Os pacientes pré-tratados só com antagonista H1tivemos menos efeitos sistêmicos do que os que receberam antagonistas H1 e H2. Comentário do Editor: A VIT de urgência é menos dispendiosa e demorada do que a VIT convencional e justifica estudos adicionais para ampliar a tolerância sem causar reações com potencial de gravidade. Gorska L et al., Internatl Arch Allergy Immunol 2008; 147:241.

9. O PROPIONATO DE FLUTICASONA (FP) REDUZ A INVASÃO BACTERIANA NO EPITÉLIO DAS VIAS AÉREAS
Os pacientes com DPOC que recebem FP têm exacerbações bacterianas menos graves, mas o mecanismo é desconhecido. Tanto S. pneumoniae (S. p.) quanto H. influenzae (H. i.) entram nas células do epitélio bronquial através da ligação ao receptor de fator de ativação de plaquetas (PAFR). O PAFR é elevado nas vias aéreas de pacientes com DPOC. Esses indivíduos também são mais infectados por S. p. e H. i. Neste estudo, as linhagens de células epiteliais cultivadas, A549 e 16HBE14o-, foram tratadas com várias doses de FP e, a seguir, provocadas com S. p. ou H. i. As concentrações de PAFR e as cargas bacterianas intracelulares foram reduzidas pelo FP. O FP (10 µg/camundongo) também foi testado em camundongos antes da inoculação com S. p. e reduziu a colonização pulmonar em quase 50%. Resultados similares foram obtidos quando as células ou os camundongos foram pré-tratados com um antagonista do PAFR em vez de com FP. Comentário do Editor: É preciso realizar outros estudos para identificar o mecanismo da ação do FP sobre o PAFR e para examinar os efeitos a longo prazo. Barbier M et al., Eur Resp J 2008; 32:1283.

10. SEGURANÇA DOS β-AGONISTAS DE LONGA AÇÃO (LABAs) ENTRE PACIENTES COM ASMA QUE UTILIZAM CORTICOSTEROIDES INALATÓRIOS (ICS)
Vários estudos apóiam a declaração de que os LABAs aumentam a mortalidade em pacientes asmáticos, mas muitos desses dados vêm de casos nos quais os ICS não eram usados regularmente em combinação com os LABAs. Nesta revisão, foi realizado uma análise de estudos clínicos cegos, randomizados e controlados em pacientes que usavam ICS com ou sem LABAs concomitantes. A análise de 62 desses estudos, que envolveram mais de 29.000 participantes, revelou três óbitos relacionados com a asma e dois óbitos relacionados com intubações, todos entre os que usavam LABAs. Esses números foram muito baixos para que se fizesse a análise estatística. O risco de hospitalização ou eventos adversos graves não aumentou com o uso de LABA nos pacientes que usavam ICS com regularidade. Comentário do Editor: Devido à baixa incidência de mortalidade, aconselha-se cautela ao tirar conclusões baseadas nesses dados, em comparação com outras análises publicadas. Jaeschke R et al., Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1009.

11. ASSOCIAÇÃO DE POLIMORFISMOS NO GENE DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA I (ACE) COM INTOLERÂNCIA À ASPIRINA EM ASMÁTICOS (AIA)
A AIA afeta 5% a 10% dos asmáticos e está associada ao aumento das concentrações de leucotrieno. Uma via adicional que envolva a ACE pode contribuir para a AIA. Uma coorte de 581 coreanos asmáticos (81 com AIA) e 181 controles saudáveis foi triada para um conjunto de mutações no gene da ACE. Não se constatou correlação entre um polimorfismo nucleotídico simples específico (SNP) no gene da ACE e a presença de asma. Entre os que tinham AIA, houve frequência significantemente maior de duas mutações de promotor da ACE. Os pacientes com AIA homozigóticos para SNPs apresentaram maior queda do VEF1 depois de provocação com aspirina do que os que tinham alelos normais. A fusão da sequência de promotor mutante para um gene repórter de luciferase resultou em redução expressiva da atividade da luciferase, em comparação com o promotor normal, o que sugere que os que são homozigóticos para essa mutação produzem menos ACE e podem ter acúmulo de mediadores inflamatórios que os predispõem à AIA. Comentário do Editor: Esta nova informação sobre a suscetibilidade genética a AIA pode ser útil para elaborar novas terapias. Kim T-H et al., Clin Experimental Allergy 2008; 38:1727.

12. DACLIZUMABE (DAC) MELHORA O CONTROLE DA ASMA EM PACIENTES COM ASMA PERSISTENTE MODERADA A GRAVE
O DAC é um anticorpo humanizado específico para CD25, a subunidade alfa da IL-2R. O DAC bloqueia a ligação de IL-2 a seu receptor, inibindo os eventos subsequentes de sinalização. Neste estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e multicêntrico, os pacientes com asma persistente moderada a grave que recebiam ICS passaram a receber uma dose equivalente de acetato e acetonido de triancinolona (TAA) durante o período de pré-tratamento e receberam injeções intravenosas de DAC (90 indivíduos) ou placebo (30 indivíduos) a cada duas semanas durante o estudo. Depois das primeira 12 semanas a dose de TAA foi reduzida em 25% a cada duas semanas durante 12 a 20 semanas. As alterações de VEF1, frequência e gravidade das exacerbações de asma, PEF, uso de medicação de resgate e pontuações de sintomas foram monitorados. O tratamento com DAC resultou em melhora substancial do VEF1 e da pontuação dos sintomas diurnos, reduziu o uso de medicação de resgate dos números de eosinófilos periféricos e reduziu a proteína catiônica eosinofílica. A frequência de eventos adversos comuns foi semelhante nos grupos de DAC de placebo; contudo, 5 de 6 pacientes que tiveram eventos adversos graves recebiam DAC. Comentário do Editor: Embora o DAC tenham melhorado os sintomas de asma, o estudo precisa ser repetido para confirmar esses resultados e para avaliar os possíveis problemas de segurança. Busse WW et al., Am J Resp Crit Care Med 2008; 178:1002.

13. O PARADOXO DA OBESIDADE EM PACIENTES COM DOENÇA DE ARTÉRIA PERIFÉRICA (PAD)
Ao contrário da população geral, os pacientes com sobrepeso e PAD têm mortalidade menor que os pacientes abaixo do peso. Este estudo classificou 2.392 pacientes com PAD e submetidos a cirurgia vascular em grupos, de acordo com o IMC e se tinha ou não DPOC. O óbito por todas as causas foi o desfecho medido, e o acompanhamento foi de cerca de 2 A 8 ½ anos. Quase 50% dos pacientes tinham evidência de DPOC. Os pacientes abaixo do peso (2,6% do total) tinham maior probabilidade de ter DPOC moderada a grave (40% do grupo) e de serem fumantes. A DPOC estava presente em 25% do grupo com sobrepeso e em 22% do grupo obeso. Depois corrigir para diversos fatores, os indivíduos abaixo do peso tinham 1,42 vez mais probabilidade do que os indivíduos com peso normal de ir a óbito, ao passo que os pacientes acima do peso e obesos tinham 0,73 e 0,68 mais probabilidade de ir a óbito, respectivamente, do que os normais. Essa relação inversamente proporcional do IMC com a mortalidade foi eliminada quando os dados foram corrigidos para a gravidade da DPOC. Comentário do Editor: Os resultados deste interessante estudo sugerem que as medidas de espirometria em pacientes com PAD podem ser úteis para identificar a DPOC não diagnosticada. Galal W et al., Chest 2008; 134:925.

World Allergy Congress (WAC) 2009 - Buenos Aires, Argentina, 6 a 10 de dezembro de 2009

Prazos

Envio de resumo: 11 de maio 2009
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Inscrição antecipada: 11 de maio de 2009
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Revisão de livro médico

Immunology, Infection and Immunity
2004 American Society for Microbiology (ASM) Press
Editores: Gerald B. Pier, Jeffrey B. Lyczak, Lee M. Wetzler
ISBN: 978-1-55581-283-6

Publicado por: ASM Press
US$79,95 ou US$89,95 no pacote com o Digital Learning Guide

Revisor:
James J. Yun, MBBS
Immunology & Allergy
Campbelltown Hospital
Cambelltown, New South Wales
Austrália

Descrição
Embora existam muitos livros que tentem descrever o complexo sistema imunológico em riqueza de detalhes, existem pouco, se tanto, que se concentram em um dos papeis essenciais do sistema imunológico - a imunidade contra infecção. Immunology, infection, and immunity trata dessa luta constante entre agentes infecciosos e o sistema de defesa do hospedeiro. O texto aborda esse tópico principalmente do ponto de vista imunológico, ignorando os componentes da infecção. Como livro independente de imunologia, explica exatamente diversos componentes do sistema imunológico em profundidade, como muitos outros. Ainda que forneça uma sólida descrição da interação do sistema imunológico com os patógenos, é mais fraco nos detalhes específicos dos agentes infecciosos. Outra vez, não é um livro de microbiologia. Como texto de imunologia, tem capítulos sobre a disfunção do sistema imunológico. Não é muito forte em detalhes, mas fornece uma descrição concreta desses assuntos complexos.

Finalidade
Sua finalidade é proporcionar ao leitos a descrição detalhada do sistema imunológico, seu papel na manutenção da imunidade e de sua disfunção, em termos de infecção e outras afecções imunológicas.

Público alvo
O livro é apropriado para clínicos e pesquisadores com interesse especial na disciplina de imunologia e microbiologia. Os estudantes de medicina podem achá-lo muito denso, mas os textos são bastante bons e as ilustrações são excelente. Este livro será útil na biblioteca. Certas seções do livro oferecem material útil para a leitura profunda no nível estudantil e profissional.

Características
A primeira metade do livre é dedicada à descrição de vários componentes do sistema imunológico. É bem-escrito, suficientemente detalhado, muito bom nas ilustrações e excepcional ao ligar o sistema imunológico e a infecção, em espacial no nível molecular. A segunda metade do livro descreve a luta constante entre o mecanismo de defesa do hospedeiro e os diversos patógenos. Dá uma boa visão geral e dos princípios da imunidade, mas não apresenta detalhes sobre patógenos específicos. A última parte do livre fornece uma breve, porém sólida revisão das disfunções imunológicas em termos de imunodeficiência, imunologia e câncer, superatividade imunológica e transplante. Sua força encontra-se na explicação do papel da imunologia na patogênese das doenças, mas é falho quanto a descrição e conduta clínica.

Avaliação
Embora Immunology, infection, and immunity não seja o livro mais abrangente sobre imunologia tanto em extensão quanto em profundidade, fornece excelente explicação sobre o sistema imunológico na manutenção da imunidade e os mecanismos pelos quais os agentes infecciosos dominam essa imunidade. Como livro de imunologia independente, não é deficiente em nenhum aspecto. Contudo, certamente não é u m livro clínico, mas sim, descreve a conexão entre a disciplina de imunologia e a de microbiologia da perspectiva imunológica.

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WAO JournalDezembro de 2008

Editorial
Um ano do Jornal da WAO
Johannes Ring; Lanny Rosenwasser

Estudo original
Alergia do tipo tardio a heparina: procedimentos para diagnóstico e alternativas de tratamento. Série de casos que inclui 15 pacientes
Claudia Pföhler, M.D.; Cornelia S Müller, MD; Gerhard Pindur, MD; Hermann Eichler, MD; Hans-Joachim Schäfers, MD; Ulrich Grundmann, MD; Wolfgang Tilgen, MD

Estudo original
Asma em um centro de atendimento primário que serve uma população de baixa renda. Estudo descritivo e de intervenção.
Eloisa Malbrán, Estudante; Graciela L Rey, MD; Alejandro Malbrán, MD PhD

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