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World Allergy Organization
WAO's mission: To be a global resource and advocate in the field of allergy, advancing excellence in clinical care through education, research and training as a world-wide alliance of allergy and clinical immunology societies.

Revisões de periódicos médicos: Janeiro de 2010

Revisado por Juan Carlos Ivancevich, MD, em colaboração com Phil Lieberman, MD.

1. Acompanhamento de treze anos de intervenção precoce com corticosteroide inalatório (CI) em pacientes com asma.
Para avaliar os efeitos a longo prazo do diagnóstico e tratamento precoces da asma, os pesquisadores estudaram os dados de 103 pacientes adultos com asma recém-diagnosticada, que participavam do estudo START (Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma). Metade dos pacientes (n = 50) foram designados a receber alta dose de budesonida (600 µg duas vezes por dia) em 12 meses de desenvolvimento de sintomas (terapia precoce), e a outra metade (n = 53) foi designada a receber tratamento inicial com terbutalina seguida por budesonida (375 µg duas vezes por dia) depois de dois anos (terapia tardia). Todos os pacientes tiveram ajuste individual da medicação depois de três anos. Dez anos depois, os pesquisadores verificaram que não havia diferenças estatisticamente significantes nas variáveis clínicas ou funcionais. No entanto, os pacientes do grupo de terapia tardia tinham maior contagem de neutrófilos e concentrações superiores de proteína catiônica eosinofílica e mieloperoxidase no catarro induzido, além de terem usado mais medicamentos para a asma e voltado ao hospital com mais frequência durante o acompanhamento.
Comentário do Editor: O tratamento precoce com CI parece melhorar o controle da asma.
Haatela T, Tamminen K, Kava T et al, Thirteen-year follow-up of early intervention with an inhaled corticosteroid in patients with asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2009; 124(6):1180-1185.
Resumo

2. Imunização na infância e doença atópica na meia idade - estudo prospectivo de coorte.
Para abranger as possíveis associações entre imunizações na infância e asma e alergias em adultos de meia idade, os pesquisadores avaliaram dados do Estudo Longitudinal de Saúde da Tasmânia em 5.729 participantes que foram acompanhados dos 7 aos 44 anos de idade. A maioria dos participantes (até 90,7%) recebeu imunização contra difteria, tétano, coqueluche, poliomielite e/ou varíola na infância. Aos 44 anos de idade, 11,2% dos participantes teve diagnóstico de asma; 11,1% tinham pelo menos uma alergia alimentar; 37,0% tinham eczema e 50,3% tinham rinite alérgica sazonal (febre do feno). Depois de computar os fatores de confusão, a análise de regressão multivariada não revelou associações significantes entre qualquer imunização na infância e asma (razões de probabilidade [RP] variando de 0,87 a 1,17), eczema (RP = 0,99-1,07), alergia alimentar (RP = 0,97-1,11) e rinite alérgica sazonal (RP = 1,02-1,05) aos 44 anos de idade. A análise de regressão de Cox também não revelou associações significantes entre qualquer imunização na infância e asma incidente depois de 7 anos de idade (RP = 1,03-1,21).
Comentário do Editor: A imunização na infância não pôde ser ligada à asma na idade adulta.
Matheson MC, Walters EH, Burgess JA et al, Childhood immunization and atopic disease into middle-age - a prospective cohort study. Pediatric Allergy and Immunology, Early View - online in advance of print 7 December 2009.
Resumo

3. Os epitopos de alérgeno fúngico de Alternaria e Cladosporium são desnaturados pelo hipoclorito de sódio
Para investigar a remoção de material alergênico ambiental derivado de Alternaria e Cladosporium usando hipoclorito de sódio in vivo e in vitro, os autores usaram extrato de alérgeno seco congelado de Alternaria alternata e Cladosporium herbarum tratados com concentrações de hipoclorito de 322, 88, 38, 16, 3, 0,3 e 0 mM, respectivamente. Quantificaram o material alergênico nativo remanescente usando imunoensaio enzimático e avaliaram o material fúngico viável restante. Os resultados do tratamento de extrato de Alternaria ou Cladosporium com hipoclorito de sódio foram imediatos e óbvios. As concentrações superiores a 100 mM removeram a cor e as concentrações entre 100 e 38 mM descoloraram parcialmente o extrato. O imunoensaio para material antigênico e alergênico total remanescente depois do tratamento com hipoclorito de sódio, inclusive duas concentrações recomendadas para matar fungos, confirmou destruição geral de material antigênico e alergênico em concentrações de 38 mM ou mais. A destruição de epitopos antigênicos e alergênicos reconhecidos ocorreu nas concentrações de hipoclorito usadas normalmente para a limpeza doméstica.
Comentário do Editor: Este trabalho confirma a capacidade de as soluções de hipoclorito de sódio desnaturarem o material alergênico de fungos domésticos e externos comuns.
Barnes C, Pacheco F, Dhar M et al, Alternaria and Cladosporium fungal allergen epitopes are denatured by sodium hypochlorite. World Allergy Organization Journal, 2(12):296-302.
Resumo

4. O teste de liberação de interferon-γ (INF-γ) pode detectar efeitos adversos cutâneos das estatinas.
Um número crescente de efeitos adversos cutâneos das estatinas está sendo relatado. Os autores realizaram um estudo para estabelecer a relação entre estatinas e reações cutâneas pelo teste de liberação de IFN-γ in vitro. Incubaram linfócitos de 20 pacientes com suspeita de reações cutâneas induzidas por medicação com e sem o fármaco, e mediram o aumento do INF-γ por ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA). A resposta foi positiva em 27 (21,43%) dos 126 fármacos testados. As estatinas foram o único medicamento com resposta positiva em 80% desses casos. Nove em 20 pacientes (45,0%) tiveram resolução completa depois da interrupção; seis (30,0%) que substituíram uma estatina por outra tiveram resolução parcial ou ausência de resolução e cinco (20,0%) não tiveram resolução apesar da suspensão das estatinas.
Comentário do Editor: O teste de liberação de INF-γ pode ser útil para estabelecer as estatinas como causa de reações cutâneas.
Goldberg I, Isman G, Shirazi I et al, Interferon-γ (INF-γ) release test can detect cutaneous adverse effects to statins. International Journal of Dermatology 2009; 48(12):1370-1375(6).
Resumo

5. A influência da microbiota intestinal inicial sobre o amadurecimento das respostas imunológicas das mucosas e sistêmicas na criança.
Estudos anteriores demonstraram que os lactentes com altos níveis de SIgA salivar têm menor probabilidade de desenvolver sintomas alérgicos, talvez porque tenham maior possibilidade de colonização por bactérias intestinais que podem proteger contra o desenvolvimento de doença alérgica. A finalidade do presente estudo foi determinar se a colonização inicial com certas espécies da microbiota intestinal, por exemplo, Lactobacilli e Bifidobacterium (B. fragilis), poderia exercer efeitos imunológicos protetores no desenvolvimento de alergia se esses efeitos pudessem ser correlacionados com os níveis de SIgA. Para conseguir isso, os autores coletaram amostras fecais e saliva de 64 lactentes, uma semana, um mês e dois meses após o nascimento para analisar o DNA bacteriano fecal e medir o nível de SIgA salivar. As crianças foram acompanhadas por cinco anos. Aos 6 meses, o número de espécies de B. fragilis nas amostras fecais correlacionaram-se significantemente com os níveis totais de SIgA salivar. As célula mononucleares do sangue periférico dos lactentes colonizadas prematuramente com altas quantidades de B. fragilis expressaram níveis inferiores de mRNA de TLR4. A produção de IL-6 e CCL4 induzida por lipopolissacarídeos (LPS) foi inversamente correlacionada com os níveis de B. fragilis.
Comentário do Editor: O estudo sugere que a diversidade bifidobacteriana poderia intensificar o amadurecimento do sistema imunológico.
Sjögren YM, Tomicic S, Lundberg A et al, Influence of early gut microbiota on the maturation of childhood mucosal and systemic immune responses: Gut microbiota and immune responses. Clinical & Experimental Allergy, 2009; 39(12):1842-1851.
Resumo

6. Níveis elevados de poluidores do ar externo associados a broncodilatação reduzida em crianças com asma.
Os níveis de poluição do ar externo estão associados ao uso mais frequente de agonistas de curta ação (SABA) em indivíduos asmáticos. Para explicar esse fenômeno, os pesquisadores estudaram 85 crianças (entre 7 e 12 anos de idade) que vivem na Cidade do México e têm asma leve a moderada. Compararam as flutuações dos níveis externos de dióxido de nitrogênio (NO2), ozônio (O3) e matéria fina particulada (PM 2,5) próximo às casas das crianças com as alterações do VEF1 após tratamento com SABA. A análise revelou que o aumento interquartis do mesmo dia de 10 ppb da concentração de NO2 estava associado a redução média de 15% da resposta de VEF1 à terapia com SABA. Um aumento interquartis de 16 ppb da concentração de O3 foi associado à redução de 11% da resposta do VEF1 à terapia com SABA cinco dias depois. Não verificaram reduções significantes em resposta à terapia com SABA associada aos aumentos da PM 2,5 no mesmo dia ou tardios.
Comentário do Editor: O aumento da poluição do ar é associado a reduções da resposta broncodilatadora em crianças com asma.
Hernández-Cadena L, Holguin F, Barraza-Villareal A, Increased levels of outdoor air pollutants are associated with reduced bronchodilation in children with asthma. Chest 2009; 136(6):1529-1536.
Resumo

7. Previsão da resposta a curto prazo à terapia anti-inflamatória em crianças pequenas com asma.
Para avaliar os possíveis biomarcadores que predizem a resposta a curto prazo (6 semanas) aos corticosteroides inalatórios (CI) e a antagonistas de receptor de leucotrieno (LTRA) em crianças com asma, foram inscritas 102 crianças (4 a 7 anos) com asma episódica em um estudo aberto de um só centro. Os biomarcadores e as características da asma foram avaliados como preditores de tratamento. Das 102 crianças, 45 passaram a ser sintomáticas durante a observação e foram randomizadas para tratamento com montelukast ou fluticasona por 6 semanas. Como os autores afirmaram, o "Volume Expiratório Forçado em um segundo (VEF1) aumentou com ambos os tratamentos: o VEF1 à randomização foi 90,2% e depois da terapia foi 106,8% com fluticasona e 90,8% e 103,7% com montelukast, respectivamente, mostrando que montelukast e fluticasona eram igualmente eficazes nessa faixa etária (p = 0,44)". Fortes correlações com resposta favorável ao tratamento foram o VEF FEV1 antes do broncodilatador (p < 0,001) e a reversibilidade das vias aéreas (p = 0,04) na ocasião da randomização. Nenhum dos outros biomarcadores (metacolina, óxido nítrico exalado [eNO], alergia, IgE total, IgE específica cumulativa, eosinófilos e tabagismo paterno) foram preditivos.
Comentário do Editor: O VEF1 antes de broncodilatador e a reversibilidade das vias aéreas parecem ser bons indicadores da terapia anti-inflamatória a curto prazo em crianças pequenas com asma.
Zielen S, Christmann M, Kloska M et al, Predicting short term response to anti-inflammatory therapy in young children with asthma. Current Medical Research and Opinion. Epub ahead of print, posted online 14 Dec 2009.
Resumo

8. Variantes de DENND1B associadas a asma em crianças.
Um estudo de associação genômica ampla que envolveu crianças com asma, incluiu 793 crianças norte-americanas de origem europeia com asma persistente, que precisavam de terapia diária com glicocorticoide inalatório e 1.988 controles compatíveis (conjunto de revelação). Os pesquisadores também testaram a associação genômica ampla em uma coorte independente de 917 pessoas de origem europeia que tinham asma e 1.546 controles compatíveis (conjunto de replicação). Por fim, testaram uma associação entre 20 polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) no cromossomo 1q31 e asma em 1.667 crianças norte-americanas de origem africana que tinham asma, e 2.045 controles compatíveis de mesma origem. Na metanálise de todas as amostras de pessoas de origem europeia, constataram uma associação com significância genômica ampla entre asma e SNP no locus previamente relatado em 17q21 e oito outros SNP em um novo locus em 1q31. O SNP mais fortemente associado a asma foi rs2786098 (P = 8,55 x 10-9). Os autores observaram replicação da na série independente de pessoas de origem europeia (P combinado = 9,3 x 10-11). O alelo alternativo de cada um dos oito SNP no cromossomo 1q31 foi fortemente associado a asma nas crianças de origem africana (P = 1,6 x 10-13 para comparação entre todas as amostras). O locus 1q31 contém DENND1B, que é um gene expresso por células citotóxicas naturais (natural killer) e células dendríticas e que codifica uma proteína que interagem com o receptor de fator de necrose tumoral.
Comentário do Editor: Um locus que contém DENND1B no cromossomo 1q31.3 é associado à suscetibilidade à asma.
Sleiman PMA, Flory J, Imielinski M et al, Variants of DENND1B associated with asthma in children. New England Journal of Medicine, Epub ahead of print 23 Dec 2009.
Resumo

9. Lacunas na conduta da anafilaxia no âmbito de médicos, pacientes e comunidade: revisão sistemática da literatura.
A busca incluiu revisões de MEDLINE, EMBASE, CINAHL e de medicina baseada em evidências. Os estudos foram incluídos se abrangessem desfechos que descreviam lacunas no conhecimento da anafilaxia, na educação, na conduta da anafilaxia e na qualidade de vida (QOL). As populações de interesse foram profissionais de saúde envolvidos no atendimento de pacientes em risco de anafilaxia, e pacientes de qualquer idade, seus pais, cuidadores e professores em atendimento primário, hospitais ou instalações comunitárias. Das 5.014 citações identificadas, os últimos 59 estudos (selecionados de 75 artigos com texto integral) satisfizeram os critérios de inclusão. Foram identificadas 202 lacunas, que foram classificadas de acordo com os principais temas: lacunas no conhecimento e conduta da anafilaxia (médicos e pacientes); lacunas no atendimento de acompanhamento (médicos) e QOL dos pacientes e cuidadores. Os achados dessa revisão sistemática revelaram lacunas na conduta da anafilaxia no âmbito dos médicos, pacientes e da comunidade.
Comentário do Editor: Os achados constituem uma base para o desenvolvimento de estratégias de intervenção para ajudar a abordar dessas deficiências.
Kastner M, Harada L and Waserman S, Gaps in anaphylaxis management at the level of physicians, patients, and the community: a systematic review of the literature. Allergy, online in advance of print, posted 21 Dec 2009.
Resumo

10. O efeito de esteroides orais com e sem vitamina D3 na eficácia inicial da imunoterapia em crianças asmáticas.
Neste estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, 54 crianças alérgicas aos ácaros da poeira doméstica receberam uma dose única de 20 mg de prednisona, com ou sem vitamina D3, ou placebo no dia da fase de acúmulo de imunoterapia subcutânea (ITS). Depois de 12 meses de ITS, a dose diária mediana de corticosteroide inalatório (CI), que controla os sintomas da asma, foi reduzida em 25% no grupo esteroide. Contudo, constatou-se diminuição de 50% da dose mediana diária de CI no grupo controle. Os efeitos clínicos da ITS não foram afetados no grupo esteroide+D3. A intervenção com prednisona prejudicou significantemente a indução de linfócitos T regulatórios. Os efeitos clínicos e imunológicos da ITS não foram afetados pela intervenção com esteroides administrados com vitamina D3.
Comentário do Editor: O mecanismo desse efeito protetor da vitamina D3 ainda é desconhecido.
Majak P, Rychlik B and Stelmach I, The effect of oral steroids with and without vitamin D3 on early efficacy of immunotherapy in asthmatic children. Clinical and Experimental Allergy 2009; 39(12):1830-1841.
Resumo

11. Tendências temporais de asma e chiado em crianças suecas de 1996 a 2006: prevalência e fatores de risco por sexo.
Para investigar se a prevalência de chiado na infância não está mais crescendo na Suécia, os pesquisadores avaliaram questionários sobre asma e alergia respondidos por pais de 3.430 crianças em 1996 e 2.585 crianças em 2006. A idade das crianças era 7 a 8 anos e elas provinham das mesmas cidades da Suécia. Subconjuntos de 2.148 crianças em 1996 e 1.700 em 2006 foram submetidos a testes cutâneos. Eles encontraram aumento da prevalência geral de sensibilização alérgica, de 20,6% a 29,9%, sem aumento significante da prevalência geral de chiado atual, que se elevou ligeiramente, de 11,7% a 13,0%; rinite alérgica, que aumentou muito pouco, de 14,0% a 15,2%; ou eczema, que caiu de 27,2% para 25,8%. No entanto, a análise por sexo indicou aumento significante da prevalência de chiado atual (12,9% a 16,4%) e asma diagnosticada por médicos (7,1% a 9,3%) em meninos, enquanto a prevalência diminuiu em meninas.
Comentário do Editor: Os índices gerais de chiado na infância não estão mais crescendo na Suécia, podendo ter atingido um platô.
Bjerg A, Sandström T, Lundbäck B et al, Time trends in asthma and wheeze in Swedish children 1996-2006: prevalence and risk factors by sex. Allergy 2009; 65(1):48-55.
Resumo

12. Mortalidade por gripe A/H1N1 pandêmica em 2009 na Inglaterra: estudo de vigilância de saúde pública.
Depois da notícia da pandemia de gripe suína, dada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 11 de junho de 2009, exigiu-se que todos os consórcios de atendimento primário e hospitais de cuidados agudos na Inglaterra reunissem dados sobre indivíduos que se acreditava terem morrido devido a essa doença. O exame desses dados mostra que em 8 de novembro de 2009, 138 pessoas tinham morrido por gripe suína em uma estimativa de 540.000 pessoas com infecção sintomática pelo H1N1. Os pesquisadores calculam que o índice de fatalidade dos casos foi 26 em cada 100.000 - índice de mortalidade de 0,026%. O índice foi o mais baixo nas crianças com idade entre 5 e 14 anos e o mais alto nos indivíduos com 65 anos ou mais. A média de idade dos que morreram devido à gripe suína foi 39 anos. O índice geral de mortalidade de 0,026% é significantemente inferior ao das pandemias anteriores de gripe; o índice da pandemia de gripe espanhola de 1918 foi 2% a 3% e as pandemias subsequentes, de 1957-1958 e 1967-1968 tiveram índices de cerca de 0,2%.
Comentário do Editor: A mortalidade por gripe suína é inferior ao esperado.
Donaldson LJ, Rutter PD, Ellis BM et al, Mortality from pandemic A/H1N1 2009 influenza in England: public health surveillance study. BMJ 2009; 339:b5213.
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13. Inatividade física e obesidade: Relação com asma e doença pulmonar obstrutiva crônica?
A inatividade física e a obesidade são ambas associadas a inflamaçào sistêmica de baixo grau na população geral. Como os níveis altos de proteína C reativa em adultos jovens saudáveis são associados a declínio inferior da função pulmonar, surge a questão de se a inatividade física e a obesidade são fatores de risco independentes de indução e expressão clínica de asma e DPOC. Os pacientes adultos com asma e DPOC demonstram maior prevalência de inatividade física, obesidade e inflamação sistêmica de baixo grau; contudo, a interação exata desses fatores não foi estudada e é incerta. As intervenções que melhoram a inatividade física e reduzem a obesidade podem desvendar uma possível relação causal entre inflamação sistêmica induzida por inatividade e/ou obesidade, com decorrente declínio da função pulmonar. É importante destacar que esses estudos devem usar instrumentos baseados em desempenho para avaliar a inatividade física.
Comentário do Editor: Revisão muito interessante que liga a inatividade física e a obesidade à asma e à DPOC.
ten Hacken, NHT, Physical inactivity and obesity: Relation to asthma and chronic obstructive pulmonary disease? Proceedings of the American Thoracic Society 2009; 6:663-667.
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14. Epidemiologia das origens da limitação do fluxo aéreo na asma.
Agora, existem evidências conclusivas de que os indivíduos asmáticos, como um grupo, têm níveis inferiores de função pulmonar em comparação com seus pares e que uma proporção expressiva de indivíduos com asma persistente corre risco de desenvolver limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível. Ainda que, no âmbito populacional, a forma mais eminente de limitação do fluxo de ar na asma pareça ser a dos indivíduos que têm chiado durante os primeiros anos de vida, cujos sintomas persistem até a idade adulta, os déficits pulmonares relacionados com a asma podem ser relacionados a déficits da função pulmonar adquiridos durante o crescimento na infância e ao declínio mais pronunciado da função pulmonar na vida adulta. Essas trajetórias da função pulmonar provavelmente diferem entre subgrupos de indivíduos com asma, o que sugere que existem diferentes janelas de oportunidade para se modificar o curso natural da doença, antes que os déficits irreversíveis se estabeleçam. Essas observações indicam a importância de identificar biomarcadores que podem ser usados para focalizar crianças e adultos com asma com maior risco de limitação do fluxo de ar e determinar se as intervenções farmacológicas podem proteger esses pacientes do desenvolvimento da DPOC.
Comentário do Editor: Outra revisão interessante sobre a utilidade prática do conhecimento da epidemiologia da asma.
Guerra S and Martinez FD, Epidemiology of the origins of airflow limitation in asthma. Proceedings of the American Thoracic Society 2009; 6:707-711
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