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World Allergy Organization
WAO's mission: To be a global resource and advocate in the field of allergy, advancing excellence in clinical care through education, research and training as a world-wide alliance of allergy and clinical immunology societies.

Revisão de Revistas Médicas: Fevereiro de 2010

Artigos revistos por Juan Carlos Ivancevich, M.D., em colaboração com Phil Lieberman, M.D.

1. A imunoterapia reduz os custos dos cuidados de saúde das crianças com rinite alérgica (RA). Para determinar se a imunoterapia com alergénios reduz os custos dos cuidados de saúde, os investigadores estudaram as alegações da

Medicaid na Florida, E.U.A., entre 1997 e 2007, referentes a 2.770 crianças com RA recentemente diagnosticada, que receberam imunoterapia com alergénios e que foram seguidos durante, pelo menos, 18 meses. Cada criança no grupo de imunoterapia foi equiparada quanto a: idade aquando do diagnóstico, género, raça/etnia e co-morbilidades (asma, conjuntivite, ou dermite atópica), a até cinco crianças-controlo com RA mas que não receberam imunoterapia. A análise revelou que as crianças tratadas com imunoterapia tiveram custos totais de cuidados de saúde significativamente mais baixos durante o período de 18 meses após a administração da imunoterapia do que os controlos, com um custo médio por pessoa de US$3,247 (€2,269), comparativamente com US$4,872 (€3,404), respectivamente. Os investigadores observaram também que a diferença significativa nos custos totais de cuidados de saúde entre os dois grupos já era evidente 3 meses depois do início da imunoterapia. Os investigadores concluíram que este estudo demonstrou o potencial para uma poupança precoce e significativa dos custos do tratamento de crianças com RA por imunoterapia.

Comentário do Editor: A farmacoeconomia é outra razão para aconselhar a imunoterapia  neste grupo etário. Hankin C, Cox L, Lang D et al., Allergen immunotherapy and health care cost benefits for children com allergic rhinitis: a large-scale, retrospective, matched cohort study. Annals of Allergy Asma and Immunology 2010; 104: 79-85. Full Text

2. Associação do tabagismo passivo (TP) a problemas do sono em crianças asmáticas  O objectivo deste estudo foi o de analisar a associação entre a exposição a TP e os padrões de sono na criança. Um grupo de 219 crianças asmáticas, com exposição regular a tabagismo em suas casas, integrou um ensaio de intervenção da asma. A exposição a TP foi medida pelos níveis séricos de cotinina, e usou-se o Questionário dos Hábitos de Sono de Crianças para avaliar os padrões de sono, com base na informação parental. As análises estatísticas permitiram ajustar para as co-variáveis idade, sexo, etnia, estado civil materno, escolaridade, rendimento, exposição tabagística pré-natal, depressão materna, observação das medições dos valores ambientais totais em casa dos doentes, densidade doméstica, gravidade da asma e uso de medicamentos para a asma. A exposição a TP esteve associada a maior demora para adormecer (p = 0,004), respiração desordenada durante o sono (p = 0,02), parassónias (p = 0,002), sonolência diurna (p = 0,022) e alterações globais durante o sono (p = 0,0002). Os autores concluíram que existem associações significativas entre a exposição a TP, medida com um marcador biológico (níveis séricos de cotinina), e problemas em crianças com asma.

Comentário do Editor: A diminuição da exposição a TP é uma área com potencial para um impacto significativo na população pediátrica. Yolton K, Xu Y, Khoury J et al, Associations between secondhand smoke exposure and sleep patterns in children. Pediatrics, Publicado online em 18 de Janneiro de 2010 Abstract

3. Os corticosteróides inalados (CSI) em alta-dose podem estar associados à tuberculose (TB) pulmonar. O uso de CSIs em alta-dose em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) mostrou recentemente que aumenta a  incidência de pneumonia. Com o intuito de investigar o impacto de CSIs em alta-dose na TB pulmonar, os autores efectuaram um estudo retrospectivo, que incluiu 554 doentes com mais de 40 anos de idade que sofriam de limitação irreversível do fluxo aéreo, entre Agosto de 2000 e Julho de 2008, num centro médico em Taiwan. Entre eles, os doentes que usavam CSIs em alta-dose (equivalente a > 500 microg/d de fluticasona) tinham maior probabilidade de ter DPOC mais grave e de receberem corticosteróides orais do que os que usavam dose-média, dose-baixa, ou não usavam CSIs. Dezasseis doentes (3%) desenvolveram TB pulmonar activa no decurso do follow-up de 25.544 pessoas-meses. A análise multivariada e de regressão de Cox revelou que o uso de CSIs em alta-dose, o uso de 10 mg ou mais de prednisolona por dia, e a TB pulmonar anterior constituíram factores de risco independentes para o desenvolvimento de TB pulmonar activa. Os autores concluíram que deveriam fazer-se radiografias do tórax e culturas de expectoração e de esfregaços para Mycobacterium tuberculosis antes de se iniciar o uso de CSIs em alta-dose, e regularmente daí em diante.

Comentário do Editor: Embora a administração sistémica de corticosteróides  seja um conhecido factor de risco para tuberculose, este achado deve alertar-nos para esta possibilidade. Shu CC, Wu HD, Yu MC et al, Use of high-dose inhaled corticosteroids  is associated com pulmonary tuberculosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Medicine 2010; 89(1):53-61. Abstract

4. A contribuição dos panalergénios para a manifestação da doença.  Os autores reviram o conceito dos panalergénios que engloba as famílias de proteínas relacionadas envolvidas nos processos vitais gerais e, deste modo, largamente distribuídas pela natureza. As plantas panalergénicas partilham sequências de regiões, estrutura e função altamente conservadas e são responsáveis por muitas reacções cruzadas de IgE, mesmo entre pólenes não-relacionados e fontes de alergénios de plantas alimentares. Embora habitualmente considerados alergénios menores, a sensibilização a panalergénios pode ser problemática por correr o risco de desenvolver múltiplas sensibilizações. As manifestações clínicas parecem ter uma estreita relação com factores geográficos e com exposição. Os futuros rastreios baseados na população e na doença devem proporcionar nova compreensão dos panalergénios e da sua contribuição para as manifestações da doença.

Comentário do Editor: Uma revisão excelente que propõe uma nova classificação dos panalergénios. Hauser M, Roulias A, Ferreira F et al, Panallergens and their impact on the allergic patient. Allergy Asma & Clinical Immunology 2010; 6(1) [Resumo publicado online em 18 de Janeiro de 2010] Abstract Provisional PDF

5. Aliviar os sintomas da rinite alérgica (RA). Os autores procederam a uma revisão, baseada em evidências, de ensaios aleatórios e controlados, com duração de, pelo menos, duas semanas, para avaliar a eficácia dos medicamentos actualmente aprovados nos Estados Unidos para rinite alérgica (RA) no alívio dos sintomas nasais (SN). Cinquenta e quarto estudos de RA aleatórios e controlados por placebo estavam de acordo com os critérios da revisão: 38 de rinite alérgica sazonal (RAS; n = 11.980 adultos e 946 crianças) e 12 de rinite alérgica perene (RAP; n = 3.800 adultos e 366 crianças). As percentagens médias de alterações, a partir do início dos estudos, das pontuações totais dos sintomas nasais da RAS foram: anti-histaminas nasais, -22,2%; anti-histaminas orais, -23,5%; esteróides intranasais (EINs), -40,7%; e placebo, -15,0%. Para a RAP, as alterações foram: anti-histaminas orais, -51,4%; EINs, -37,3%; e placebo, -24,8%. Os dados confirmaram que os EINs conseguiram as maiores melhorias nos sintomas nasais dos doentes com RAS. Além disso, os EINs foram eficazes para a RAP, e as anti-histaminas orais foram igualmente eficazes em alguns doentes.

Comentário do Editor: Embora os esteróides intranasais sejam os melhores medicamentos aprovados para os sintomas nasais da RA, as anti-histaminas orais são uma opção valiosa para doentes seleccionados. Benninger M, Farrar J, Blaiss M et al, Evaluating approved medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of efficacy for nasal symptoms  by class. Annals of Allergy, Asma & Immunology 2010; 104(1):13-29. Full Text

6. A alergia a anestésicos locais (AL), embora rara, existe mesmo. Os anestésicos locais (AL) são geralmente considerados seguros no que respeita a alergia. Para analisar os procedimentos de follow-up numa consulta de alergologia e a frequência de identificação de agentes causais e de mecanismos patogenéticos, e ainda para avaliar as conclusões diagnósticas, os autores reviram os registos médicos de 135 casos com alegadas reacções alérgicas a ALs. Os diagnósticos foram baseados na anamnese, em testes cutâneos, testes de provocação subcutâneos e análises de IgE in vitro. Apenas dois eventos (1,5%) foram diagnosticados como hipersensibilidade a ALs, articaina-adrenalina e tetracaina-adrenalina. Dez reacções (7%) foram diagnosticadas como alergia mediada por IgE a outras substâncias, incluindo clorexidina, látex, triamcinolona e, possivelmente, hexaminolevulinato. Como os testes de provocação não foram feitos consistentemente com o composto responsável pela AL, os follow-ups não conseguiram refutar definitivamente a hipersensibilidade em 61% dos casos. As manifestações clínicas mais frequentemente reportadas em casos com testes positivos foram prurido e urticária generalizada. Os autores concluíram que as reacções que se observam durante uma anestesia local raramente são de alergia mediada pela IgE a essa anestesia.

Comentário do Editor: A incerteza da possibilidade de alergia a AL leva frequentemente à recusa da anestesia local e a intervenções dolorosas desnecessárias, a uma anestesia geral com as inerentes desvantagens, ou até ao risco de re-exposição a outros alergénios não identificados. Harboe T, Guttormsen AB, Aarebrot S et al, Suspected allergy to local anaesthetics: follow-up in 135 cases. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2010 January 6 Early View [Artigos em publicação avançada online] Abstract

7. Serão os eosinófilos da expectoração úteis na monitorização do controlo da asma na infância? Os autores reviram a técnica e a utilidade da expectoração induzida no diagnóstico e na avaliação da asma, bem como a sua capacidade preditiva da resposta ao tratamento e da antecipação das exacerbações da asma. Os autores concluíram que, devido a razões custo-eficácia resultantes dos elevados custos laborais, aliadas aos aspectos desagradáveis da técnica e ao insucesso na obtenção de amostras adequadas numa percentagem não-negligenciável de crianças, esta técnica deve ser usada apenas para fins de investigação.

Comentário do Editor: A estratégia dos eosinófilos da expectoração não avalia as exacerbações não-eosinofílicas que são muito comuns na infância. Garcia-Marcos L, Brand PL, The utility of sputum eosinophils and exhaled nitric oxide for monitoring asthma control with special attention to childhood asthma. Allergologia et Immunopatholgia 2010; 38(1):41-46. Full Text

8. Será que a duração da dieta influencia o início da tolerância na alergia ao leite de vaca (ALV)? Para avaliar  prospectivamente os factores dietéticos que influenciam a duração da doença, os autores mudaram aleatoriamente a fórmula dos doentes sintomáticos do Milan ALV Cohort para um dos três grupos seguintes: hidrolizato de arroz, leite de vaca extensamente hidrolizado e fórmula baseada em soja. Setenta e duas crianças (idade média aquando do diagnóstico: 14,1+/-8,6 meses) foram seguidas durante uma média de 26 meses. Cinquenta e uma atingiram tolerância aos 34,1+/-15,2 meses. A duração média da doença foi de 40,2+/-4,8 meses com hidrolizato de leite, 24,3+/-3,6 meses com arroz e 24,3+/-2,6 meses com soja. A escolha independente da dieta foi determinante na diminuição da duração da doença [rácios de probabilidade (RPs)ajustados 3,09 (p = 0,007) para arroz, 2,54 (p = 0,02) para soja, ambos contra hidrolizato de leite]. Em 50 crianças não co-sensibilizadas a soja, a escolha  da dieta teve maior impacto na duração da doença [RPs ajustados 8,02 (p = 0,006) para arroz, 6,53 (p = 0,015) para soja, ambos contra hidrolizato de leite]. Os autores concluíram que os doentes sem exposição a resíduos de proteína do leite de vaca adquirem tolerância ao leite de vaca mais cedo do que os que seguem uma dieta de leite de vaca extensamente hidrolizado, provavelmente devido à antigenicidade residual nos leites hidrolizados.

Comentário do Editor: Embora seja necessário evitar a ingestão de leite de vaca, isso não é suficiente para induzir tolerância. Terracciano L, Bouygue GR, Sarratud T et al, Impact of dietary regimen on the duration of cow's milk allergy: a random allocation study. Clinical & Experimental Allergy 2010 January 11 Early View (Artigos em publicação avançada online] Abstract

9. Resultados clínicos dos diferentes tamanhos das partículas, dos aplicadores, e fármaco-economia dos corticosteróides inalados (CSI). Há poucos estudos que comparem directamente um CSI com outro; e são escassos os dados que comparem os custos económicos de um CSI aerossolizado de partículas ultrafinas de hidrofluoroalcano (HFA) com o custo de aplicadores de CSIs mais convencionais. Este artigo avalia os diferentes tamanhos das partículas e os aplicadores de vários esteróides, e os resultados clínicos de esteróides de pequenas versus grandes partículas, e ainda o aspecto da fármaco-economia.

Comentário do Editor: Uma revisão excelente que aborda um tema de extraordinária importância no tratamento da asma. Leach C, Colice GL, Luskin A. Particle size of inhaled corticosteróides : does it matter? Journal of Allergy and Clinical Immunology 2009; 124(6):S88-93. Abstract

10. O papel das células dendríticas plasmacitóides (CDPs) na regulação da inflamação alérgica. Os autores mostraram anteriormente que o bacilo Calmette-Guérin (BCG) inactivado por liofilização alargada (LA) reduz a hiper-resposta das vias aéreas, o que não é conseguido pelo BCG vivo ou morto ao calor. Desta vez investigaram se o BCG-LA elege CDPs potencialmente envolvidas

na polarização das células T reguladoras (Tregs) e os factores transcricionais que regulam a inflamação alérgica. Ratinhos sensibilizados a OVA foram injectados por via subcutânea com BCG-LA vivo ou morto ao calor. Após injecção dos vários preparados de BCG, analisaram: 1) as CDPs recrutadas nos nódulos linfáticos (dia 4); 2) os factores de transcrição implicados na inflamação e o envolvimento das células T no baço e nos pulmões depois da provocação com OVA (dia 28). A hiper-resposta das vias aéreas e os factores de transcrição foram determinados após depleção in vivo das CDPs ou das Tregs nos ratinhos tratados com BCG-LA e submetidos a provocação com OVA. Os autores concluíram que o BCG-LA reduziu a inflamação alérgica por recrutamento de CDPs que promoviam Tregs; o BCG-LA actuou como um agonista do receptor activador da proliferação peroxissomal, podendo, assim, ser usado na asma e noutras doenças inflamatórias.

Comentário do Editor: Interessante aspecto provável da terapia com BCG. Lagranderie M, Abolhassani M, Vanoirbeek J et al, bovis Bacillus Calmette-Guérin killed by extended freeze-drying targets plasmacytoid dendritic cells to regulate lung inflammation. The Journal of Immunology 2010; 184(2):1062-1070. Abstract

11. Efeitos da vitamina D no sistema imunitário. Esta é uma revisão da evidência do papel da vitamina D na regulação das células T e B, macrófagos, células dendríticas e queratinócitos, e da associação entre a vitamina D e muitas doenças auto-imunes, incluindo a doença deCrohn, juvenile diabetes mellitus, esclerose múltipla, asma e artrite reumatóide. Considerando a influência da vitamina D no sistema imunitário, ela pode ter potencial como tratamento de doenças imuno-mediadas, mesmo que seja necessária investigação adicional para melhor quantificação da dosagem. Mas o maior obstáculo ao seu uso clínico é o seu forte efeito hipercalcémico. O nível de cálcio do hospedeiro pode influenciar o efeito da vitamina D na imunidade.

Comentário do Editor: O efeito da vitamina D na alergia continua controverso. Maruotti N and Cantatore F, Vitamin D and the Immune System. The Journal of Rheumatology 2010 January 15 [Publicação avançada online]. Abstract

12. Antigénios de merozoitos para desenvolvimento de vacina contra a malária. Os autores fizeram uma revisão sistemática com meta-análise de estudos prospectivos que examinam a associação entre as respostas da imunoglobulina (IgG) anti-merozoitos a importantes candidatos a vacinas de proteínas da superfície de merozoitos (MSP)-142 e de antigénios de ligação de eritrócitos (EBA)-175 e a incidência de Plasmodium falciparum malaria. Dois investigadores independentes fizeram busca em seis bancos de dados e identificaram 33 estudos que cumpriam os critérios de inclusão e qualidade pré-definidos, incluindo uma definição rigorosa da malária sintomática. O maior efeito foi observado com IgG a MSP-3 C término e MSP-119 (que responderam versus que não responderam, 54%, 95% intervalo de confiança [IC] [33%-68%] e 18% [4%-30%] redução relativa do risco, respectivamente) e houve evidência duma relação dose-resposta. A heterogenicidade, em termos de diversidade clínica e metodológica entre estudos, foi um aspecto importante na meta-análise das respostas da IgG aos antigénios merozoitos. Os autores concluíram que estes achados são valiosos para o desenvolvimento duma vacina já que proporcionam evidência que apoia os antigénios merozoitos como alvos de imunidade protectora em seres humanos, e ajuda a identificar os antigénios que conferem protecção contra a malária.

Comentário do Editor: Uma resposta imune eficiente contra merozoitos limitaria a gravidade das infecções por malária e evitaria muitas mortes. Fowkes FJI, Richards JS, Simpson JA et al, The relationship between anti-merozoite antibodies and incidence of Plasmodium falciparum malaria: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2010; 7(1):1-20. Abstract Full Text PDF

13. As reacções bifásicas (RB) à imunoterapia com alergénios são pouco frequentes. Com o intuito de investigar a incidência, características e resultados das RB associadas à imunoterapia, os investigadores estudaram os dados de 453 doentes que receberam imunoterapia na Consulta de Alergologia do Meir Hospital. Todos os doentes foram submetidos a débito expiratório instantâneo (DEMI) antes da administração das injecções de imunoterapia. Quando ocorria uma reacção anafiláctica depois da injecção, pedia-se ao doente que anotasse os sintomas diariamente, durante 3 dias, e se submetesse a novo DEMI. Uma RB foi definida como uma diminuição tardia do DEMI em mais de 20%, com ou sem sintomas. Os investigadores verificaram que apenas 131 reacções anafilácticas ocorreram depois de um total de 21.022 injecções de imunoterapia. A maioria das reacções unifásicas e todas as RB ocorreram em doentes que estavam a ser tratados por rinite alérgica. As RB foram, também, mais frequentes em doentes com baixo DEMI inicial e nos doentes com asma. Todas as RB, que incluíram congestão nasal, tosse, prurido nos olhos, falta de ar e pressão no peito, foram ligeiras e regrediram espontaneamente ou após tratamento com anti-histaminas. Os autores concluíram que as reacções bifásicas induzidas pela imunoterapia são pouco frequentes e tendem a ser ligeiras, podendo ser mais comuns em doentes com baixo DEMI inicial ou asma concomitante.

Comentário do Editor: A reacção anafiláctica é um dos efeitos adversos alarmantes da imunoterapia com alergénios. Confino-Cohen R and Goldberg A. Allergens immunotherapy-induced biphasic systemic reactions: incidence, characteristics, and outcome: a prospective study. Annals of Allergy Asma & Immunology 2010; 104(1):73-78. Abstract Full Text

14. O possível papel dos antioxidantes dietéticos na doença alérgica (DA). Os autores reviram o possível papel, se existe, dos antioxidantes dietéticos na DA. Tem-se admitido a hipótese de que o recente aumento na DA seja uma consequência da diminuição da ingestão de antioxidantes dietéticos, mas uma hipótese alternativa propõe que o aumento na DA se deve à maior ingestão de antioxidantes. Estudos com animais demonstram que a suplementação com antioxidantes durante a exposição primária e  subsequente a alergénios atenua as respostas inflamatórias alérgicas. Os dados dos estudos em seres humanos são menos claros. A maioria dos estudos de observação refere associações potencialmente benéficas entre antioxidantes dietéticos e resultados alérgicos, mas uma pequena minoria refere associações potencialmente adversas. Estudos de intervenção em seres humanos sugerem que suplementos unicamente de antioxidantes apenas conferem um mínimo de benefício clínico, se tanto, em adultos com asma; há, todavia, espaço para estudos em crianças, dermite atópica, rinite alérgica (RA) e ainda de combinações de antioxidantes. Os dados epidemiológicos, animais, moleculares e imunológicos disponíveis sugerem  existência de associações entre antioxidantes e asma e, até certo ponto, dermite atópica e RA. No entanto, a verdadeira natureza das relações e o potencial para intervenção terapêutica continuam por esclarecer.

Comentário do Editor: Revisão abrangente dum tópico que ainda é mal compreendido e controverso. Allan K, Kelly FJ and Devereux G, Antioxidants and allergic disease: a case of too little or too much? Clinical & Experimental Allergy 2010; 40(3):370-380. Abstract