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World Allergy Organization
WAO's mission: To be a global resource and advocate in the field of allergy, advancing excellence in clinical care through education, research and training as a world-wide alliance of allergy and clinical immunology societies.

Revisão de Revistas Médicas: Março de 2010

Artigos revistos por Juan Carlos Ivancevich, M.D., em colaboração com Phil Lieberman, M.D.

1. Potenciais perigos do uso indiscriminado de anti-histaminas-H1 de primeira-geração. Uma task force GA²LEN (Global Allergy and Asthma European Network) reviu a literatura (via Medline e Embase) e procedeu a uma sondagem nos media abrangendo os Estados Unidos entre 1996 e 2008 dos acidentes e eventos adversos fatais em que estiveram implicados anti-histamínicos. O objectivo deste esforço foi o de melhorar a protecção do consumidor chamando a atenção das autoridades reguladoras, dos médicos e do público em geral para os potenciais perigos do uso indiscriminado de anti-histamínicos de primeira-geração adquiridos em venda livre, sem vigilância médica adequada. Verificaram que os anti-histamínicos de primeira-geração, que são todos sedativos, são geralmente considerados seguros por leigos e por profissionais de saúde devido à sua utilização desde há muito. No entanto, estes fármacos causam diminuição do sono REM, da capacidade de aprendizagem e da eficiência laboral. Têm sido implicados em acidentes de aviação civil, de automóveis e de barcos. Têm também sido responsáveis por mortes resultantes de overdose acidental ou intencional. Em conclusão, esta revisão levanta a questão duma melhor protecção do consumidor e recomenda que os anti-histamínicos de primeira-geração mais antigos deixem de estar disponíveis em venda livre e sem prescrição médica, para auto-medicação de alergias e outras doenças, agora que os anti-histamínicos de segunda geração, mais recentes, não-sedativos e com melhores rácios risco/benefício estão largamente disponíveis a preços competitivos.

Comentário do Editor: Em 2010, não se justifica a venda livre de anti-histamínicos sedativos sem prescription para auto-medicação. Church MK, Maurer M, Simons FER, et al. Risk of first-generation H1-antihistamines: a GA²LEN position paper. Allergy 2010; 65(4):459-466. Abstract

2. Um mecanismo pelo qual os probióticos modulam o sistema imunitário. Os autores identificaram uma mistura de probióticos que elevam a regulação das células T reguladoras CD4+Foxp3+ (Tregs). A administração da mistura de probióticos induziu hipo-resposta das células T e B e baixou a regulação das células T auxiliares (Th) 1, Th2, e citocinas Th17 sem indução de apoptose. Também induziram a produção de CD4+Foxp3+ Tregs da população de CD4+CD25- e aumentaram a actividade supressora das Tregs CD4+CD25+ que ocorrem naturalmente. A conversão das células T em Foxp3+ Tregs é directamente mediada por células dendríticas reguladoras (rDCs) que expressam elevados níveis de IL-10, TGF-?, COX-2, e de indoleamina 2,3-dioxygenase. A administração de probióticos mostrou efeitos terapêuticos na doença inflamatória intestinal, na dermite atópica e na artrite reumatóide. O efeito terapêutico dos probióticos está associado ao enriquecimento das CD4+Foxp3+ Tregs nas regiões inflamadas. Os autores concluíram que os probióticos que melhoram a produção de rDCs e Tregs representam um potencial tratamento facilmente aplicável a doenças imunes inflamatórias.?

Comentário do Editor: Os efeitos benéficos dos probióticos têm sido descritos em muitas doenças, mas o mecanismo de acção tem sido mal compreendido. Este artigo ajuda a compreender o, ou os, possíveis mecanismos de acção desses agentes. Kwon HK, Lee CG, So JS, et al. Generation of regulatory dendritic cells and CD4+Foxp3+ T cells by probiotics suppresses immune disorders. PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America) 2010; 1-7:2159-2164. Abstract

3. Respostas ao tratamento da asma de acordo com o índice de massa corporal. Os autores estudaram a relação entre o índice de massa corporal (IMC) nas respostas à terapia da asma [propionato de fluticasona (PF)/salmeterol via Diskus 100/50 microgramas 2Xdia e montelucaste (MON) 10 mg por dia] fazendo uma análise retrospectiva de quatro ensaios clínicos anteriores. O IMC foi classificado como peso a menos (< 20 kg/m²), normal (20-24.9 kg/m²), excesso de peso (25-29.9 kg/m²), obesos-1 (30-34.9 kg/m²), obesos-2 (35-39.9 kg/m²), ou obesos-3 (pelo menos 40 kg/m²). Os parâmetros avaliados incluíram volume expiratório forçado num segundo (VEF1), pontuação dos sintomas da asma e uso de albuterol. O PF/salmeterol produziu maior melhoria, comparativamente com MON, em cada um dos parâmetros da asma estudados em todas as classificações do IMC na 12ª semana, tendo-se observado diferenças estatisticamente significativas entre os indivíduos com IMC normal, com excesso de peso, obesos-1 e obesos-3. As respostas ao tratamento com PF/salmeterol foram consistentemente maiores, comparativamente com MON, e persistiram nos IMCs mais elevados.

Comentário do Editor: O excesso de peso, especialmente no âmbito dos obesos, diminui os efeitos de todos os regimems de tratamento da asma. Camargo CA, Boulet LP, Sutherland ER, et al. Body mass index and response to asthma therapy: fluticasone propionate/salmeterol versus montelukast. Journal of Asthma 2010; 47(1):76-82.Abstract

4. O papel da deficiência de IgG2 na patogenia da infecção por H1N1. Após identificação de um caso grave de deficiência de imunoglobulina G(2) (IgG2), os autores avaliaram os níveis de IgG sérica e das subclasses de IgG num grupo de doentes com infecção aguda grave por H1N1 (definida como infecção a necessitar de suporte respiratório em unidade de cuidados intensivos), com infecção moderada por H1N1 (definida como em doentes não-hospitalizados em unidade de cuidados intensivos) e uma amostra aleatória de mulheres grávidas saudáveis. Entre os 39 doentes com infecção por H1N1 (19 com infecção grave, 7 das quais estavam grávidas; 20 com infecção moderada, 2 das quais estavam grávidas), a hipoalbuminémia, a anemia e os baixos níveis de IgG total, IgG1, e IgG2 estavam todos estatística e significativamente associados com infecção grave por H1N1, mas apenas a hipoalbuminémia e os baixos níveis médios de IgG2 se mantiveram significativos depois da análise multivariada. O follow-up de 15 doentes (79%) que sobreviveram a deficiência de IgG2 mostrou que a hipoalbuminémia tinha normalizado na maioria dos casos, mas 11 (73%) dos 15 mantiveram a deficiência da IgG2. Entre 17 grávidas controlo saudáveis, observaram-se níveis ligeiramente baixos de IgG1 e/ou IgG2 em 10, mas as grávidas com infecção por H1N1 tinham níveis significativamente mais baixos de IgG2. Os autores concluíram que a infecção grave por H1N1 está associada com a deficiência de IgG2, que parece persistir numa maioria de doentes. As reduções no nível de IgG2 relacionadas com a gravidez podem explicar a gravidade aumentada da infecção por H1N1 em algumas mas não em todas as doentes grávidas.

Comentário do Editor: Uma relativa deficiência da IgG2 pode predispor a uma maior gravidade da infecção por H1N1. Gordon CL, Johnson PD, Permezel M, et al. Association between Severe Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection and Immunoglobulin G(2) Subclass Deficiency. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(5):672-678.Abstract

5. Associação da hipertrofia tonsilar a sibilância e a ressonar na infância. Para além da inflamação das vias aéreas, a hipertrofia adenotonsilar é outro factor que pode aumentar a resistência das vias aéreas superiores e predispor a respiração desordenada durante o sono (RDS) na infância. Os investigadores estudaram 442 crianças (média de idades de 7,6 anos), atendidas nas Urgências por pequenos problemas de saúde ou referenciadas por sibilância recorrente. Os pais das crianças responderam a questionários sobre os sintomas de RDS (ressonar), sibilância, uso de broncodilatadores ou corticosteróides inalados, amigdalectomia, e história de doença crónica. As crianças foram submetidas a exames clínicos e a medições das amígdalas por inspecção da orofaringe. Após ter em conta factores como idade, sexo, índice de massa corporal e tabagismo passivo, os investigadores verificaram que uma história de sibilância estava significativamente associada à presença de hipertrofia tonsilar e ressonar habitual, com razões de probabilidade (RPs) de 2,23 e 1,73, respectivamente. Uma história de sibilância estava significativamente associada ao ressonar em crianças com hipertrofia tonsilar (RP = 2,76), mas não nas crianças sem hipertrofia tonsilar. Os autores concluíram que as crianças com história de sibilância têm mais frequentemente hipertrofia tonsilar do que as sem sibilância.

Comentário do Editor: As crianças com história de sibilância têm maior probabilidade de sofrer de hipertrofia tonsilar, o que, em parte, pode explicar a associação entre a asma e a respiração desordenada obstructiva durante o sono na infância. Kaditis AG, Kalampouka E, Hatzinikolaou S, et al. Associations of tonsillar hypertrophy and snoring com history of wheezing in childhood. Pediatric Pulmonology 2010; 45(3):275-280.Abstract

6. A terapêutica hormonal de substituição (THS) apenas com estrogénios pode aumentar o risco de asma depois da menopausa. Os autores estudaram os dados de 57.664 mulheres francesas pós-menopáusicas que participaram no estudo E3N, parte da European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Todas as mulheres preencheram questionários sobre o seu uso da TSH e o desenvolvimento da asma, de 2 em 2 anos, entre 1990 e 2002. Globalmente, 35,7% das participantes nunca tinham usado HRT, enquanto que as restantes tinham usado qualquer tipo de TSH desde o início da menopausa. No total, 569 mulheres desenvolveram asma durante 495.448 anos de follow-up. Os investigadores verificaram que as mulheres que já tinham usado TSH tinham 1,20 vezes mais probabilidade de desenvolver asma durante o período do estudo do que as que nunca tinham usado TSH. Outra análise revelou que só o uso de TSH apenas com estrogénios estava associado com um aumento significativo do risco de asma, com um rácio de probabilidade (RP) de 1,54, depois de considerar factores potencialmente confundíveis, tais como índice de massa corporal, paridade, uso de contraceptivos orais e tipo de menopausa (natural/cirúrgica/desconhecida). Este risco foi particularmente elevado nas mulheres que nunca fumaram (RP = 1,80) e nas que sofriam de doença alérgica antes do início da asma (RP = 1,86). Os autores concluíram que o uso de TSH apenas com estrogénios na pós-menopausa estava associado com um aumento do índice de novos diagnósticos de asma em mulheres menopáusicas.

Comentário do Editor: A associação do risco aumentado de asma à terapêutica hormonal com estrogénios deve ser avaliada tendo em conta todos os outros efeitos desta terapêutica na saúde, incluindo o efeito benéfico na qualidade de vida das mulheres menopáusicas. Romieu I, Fabre A, Fournier A, et al. Postmenopausal hormone therapy and asthma onset in the E3N cohort. Thorax 2010 Publicado online 8 de Fevereiro de 2010 Abstract

7. O questionário de rastreio da asma (Asthma Screening Questionnaire - ASQ) é um instrumento fiável para diagnosticar asma no adulto. Os autores desenvolveram um simples questionário de rastreio (ASQ) com 6 perguntas. Os participantes eram asmáticos ou controlos, com idades dos 18 aos 65 anos. Todos os participantes responderam ao questionário (pessoalmente e questionados por um médico) e foram submetidos a espirometria e a um teste de provocação com metacolina (se não se observava reversibilidade durante a espirometria inicial). Calcularam-se a sensibilidade, a especificidade e os valores de previsão positivos e negativos para cada pergunta, sendo as pontuações totais dos asmáticos comparadas com as dos controlos. Foi calculado o grau de concordância entre as respostas ao questionário preenchidas pessoalmente pelos participantes e as obtidas quando questionados pelo médico. Os principais sintomas que diferenciaram os asmáticos dos controlos foram: tosse mais frequente do que a média (88% vs. 0%), tosse do peito (72% vs. 0%), falta de ar com exercício físico (84% vs. 16%) e pressão no peito quando em decúbito (72% vs. 4%). Uma pontuação total ? 4 foi associada com a maior combinação de sensibilidade (96%) e especificidade (100%). Observou-se uma concordância substancial entre as respostas ao questionário preenchidas pessoalmente pelos participantes e as obtidas quando questionados pelo médico (estatística K, 0,56-1,00; P < 0,0001). Os autores concluíram que o ASQ é uma ferramenta simples, barata e eficiente para o rastreio pré-consulta no diagnóstico da asma.

Comentário do Editor: O ASQ constitui uma abordagem simples e barata que contribui para a previsão dos indivíduos com maior probabilidade de virem a ser diagnosticados com asma e para um eficiente rastreio pré-consulta quando se suspeita da presença de asma. Shin B, Cole Sl , Park S-J, et al. A new symptom-based questionário for predicting the presence of asthma. Journal of Investigative Allergy and Clinical Immunology 2010; 20(1):27-34. Full Text

8. Relações entre a IgE específica bacteriana e a susceptibilidade à asma. Os autores investigaram as relações entre a IgE específica bacteriana nos adolescentes e a susceptibilidade à asma, medindo a títulação da IgE contra Haemophilus influenzae (HI), Streptococcus pneumonia (SP) e Staphylococcus aureus (SA) em 1.380 adolescentes, que relacionaram com a sintomatologia e os imunofenotipos da asma. Os títulos de IgE contra enterotoxinas derivadas de SA foram os mais elevados dos atópicos e estavam associados com o risco de asma. Surpreendentemente, os títulos de IgE contra os antigénios de superfície de HI e SP estavam mais elevados e não-estratificados por atopia, e independentemente associados com a diminuição do risco de asma. A associação positiva entre imunidade tipo-2 a SA e os fenotipos da asma provavelmente reflecte a activação das células efectoras mediadas pela IgE via antigénios da enterotoxina, que são segregados em forma solúvel. A contrastante natureza benigna da imunidade tipo-2 dos antigénios de HI e SP pode reflectir menor disponibilidade em formas solúveis que possam cruzar-se com receptores de IgE. Segundo os autores, aqueles podem ser processados por células que apresentam antigénios e apresentam ao tipo-2 células de memória, levando à secreção de IL-4/IL-13, um mecanismo amplamente reconhecido noutros tecidos para atenuar as inflamações induzidas por bactérias e associadas a TH1.

Comentário do Editor: Este artigo levanta questões intrigantes sobre o possível papel das bactérias em doenças atópicas e observa que a resposta da IgE às bactérias pode variar com o organismo envolvido. Hollams E, Hales B, Bachert C, et al. Th2-associated immunity to bacteria in asthma in teenagers and susceptibility to asthma. European Respiratory Journal, Publicado online 28 de Janeiro de 2010. Abstract

9. Um antagonista do receptor-3 da quimiocina CC (R3CC) na rinite alérgica. O receptor-3 da quimiocina CC (CCR3) emergiu como uma molécula-alvo para intervenção farmacológica na inflamação alérgica. A fim de examinar se um R3CC dual e antagonista do receptor H1 (AZD3778) afecta a inflamação alérgica e os sintomas da rinite alérgica, os autores submeteram doentes com rinite alérgica sazonal a três séries de provocações com alergénios durante sete dias. Os doentes foram tratados com AZD3778, loratadine e placebo. Os sintomas e o pico do fluxo inspiratório (PFI) nasal eram verificados de manhã, 10 minutos depois da provocação e à tarde. Foram feitas lavagens nasais no fim de cada série de provocações e controlou-se a macroglobulina alfa-2-, ECP e a triptase como índices de inflamação alérgica. O AZD3778 e a loratadina reduziram os sintomas de rinite registados 10 minutos depois da provocação durante este período. O AZD3778, mas não a loratadina, melhoraram o PFI nasal 10 minutos pós-provocação. Além disso, as pontuações dos sintomas nasais avaliados de manhã e à tarde nos últimos cinco dias das séries de provocações com alergénios mostraram reduções para AZD3778 estatisticamente significativas, o que não aconteceu com a loratadina. O AZD3778 também reduziu a ECP, mas a loratadina não. Os autores concluíram que AZD3778 tem efeito anti-eosinofílico e de redução dos sintomas na rinite alérgica, podendo parte deste efeito ser provavelmente atribuído ao antagonismo de R3CC.

Comentário do Editor: Estes dados são interessantes no que respeita ao potencial uso de antagonistas de R3CC na rinite alérgica. Também sugerem um papel para os eosinófilos na produção de obstrução nasal, já que o AZD3778 teve um efeito benéfico no PIF.

Greiff L, Ahlstrom-Emanuelsson C, Bahl A, et al. Effects of a dual CCR3 and H1-antagonist on and eosinophilic inflammation in allergic rhinitis. Respiratory Research 2010; 11:17 Full Text

10. Montelucaste por via intravenosa (IV MON) no tratamento da asma aguda. Os autores avaliaram a eficácia de IV MON como terapia adjuntiva para a asma aguda em 583 adultos com asma aguda que receberam os cuidados padrão durante um período de rastreio < /= 60 minutos. Os doentes com VEF1 < /=50% do previsto foram aleatoriamente designados para IV MON 7mg (n = 291) ou placebo (n = 292) adicionalmente aos cuidados padrão. Este período de tratamento duplamente-cego durou até à decisão de alta, hospitalização, ou saída do estudo. O endpoint primário de eficácia foi a alteração média do VEF1 durante 60 minutos após administração do fármaco. Os endpoints secundários incluíram a alteração média do VEF1 a diversos intervalos (10-120 minutos) e a percentagem de doentes com insucesso do tratamento (definido como hospitalização ou a não-decisão de alta até 3 horas pós-administração). O IV MON aumentou significativamente o VEF1 aos 60 minutos pós-dose; a diferença entre a alteração dos valores iniciais com placebo e com IV MON foi de 0,10 L (95% IC, 0,04, 0,16). Observaram-se melhorias semelhantes nas variáveis relacionadas com o VEF1 em todos os pontos de tempo (todos P < 0,05). Embora o insucesso do tratamento não tenha diferido entre grupos (RP 0,92; 95% IC, 0,63, 1,34), uma análise de subgrupo pré-especificada sugere prováveis benefícios para IV MON. Os autores concluíram que IV MON adicionado aos cuidados padrão em adultos com asma aguda produziram alívio significativo da obstrução das vias aéreas durante 2 horas após administração, com início da acção aos 10 minutos.

Comentário do Editor: Montelucaste por via intravenosa pode oferecer uma nova alternativa para tratamento da asma aguda. Camargo CA, Gurner DM, Smithline HA, et al. A randomized placebo-controlled study of intravenous montelukast for the treatment of acute asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010; 125(2):374-380. Abstract

11. O papel da vacinação no desenvolvimento da autoimunidade em adultos. Nesta revisão, os autores apresentam evidência da associação de vacinações e do desenvolvimento de doenças autoimunes. Agentes infecciosos contribuem para os factores ambientais envolvidos no desenvolvimento de doenças autoimunes possivelmente através de mecanismos de mimetismo molecular. É, pois, possível que as vacinações possam também contribuir para o mosaico de autoimunidade. Embora raramente reportadas, as doenças autoimunes pós-vacinação incluem lupus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, miopatias inflamatórias, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré e vasculite. Adicionalmente, os autores discutem a miofasciite macrofágica, as vacinas que contêm alumínio e a evidência recente de autoimunidade após vacina contra o virus do papiloma humano.

Comentário do Editor: É necessária mais investigação que identifique os indivíduos que podem desenvolver doenças autoimunes após imunizações. Orbach H, Agmon-Levin N and Zandman-Goddard G. Vaccines and Autoimmune Diseases of the Adult, Discovery Medicine 2010; Publicado a 7 de Fevereiro de 2010 Full Text

12. Imunoterapia subcutânea e sublingual para rinite alérgica sazonal. Nesta revisão, os autores focam os protocolos da imunoterapia subcutânea e sublingual, e a sua segurança, para tratamento da rinite alérgica sazonal. Também descrevem uma abordagem para seleccionar alergénios para vacinas de modo a evitar sensibilização secundária e eventos adversos. Discutem os biomarcadores terapêuticos que estão relacionados com a melhoria dos sintomas conseguida com a imunoterapia, bem como o envolvimento das células T reguladoras Tr1 nos mecanismos terapêuticos. Por fim, discutem as actuais abordagens imunoterapêuticas para tratar a polinose do cedro japonês, a polinose mais prevalente no Japão, incluindo a imunoterapia sublingual com extracto padronizado, uma vacina comestível baseada em arroz transgénico, e um lipossoma imunoregulador encapsulando uma proteína de fusão recombinante.

Comentário do Editor: Revisão excelente sobre o estado da arte da imunoterapia na rinite alérgica. Fujimura T, Okamoto Y. Antigen-Specific Immunotherapy against Allergic Rhinitis: The State of the Art. Allergology International 2010; 59(1) :1-11. Full Text PDF