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World Allergy Organization
WAO's mission: To be a global resource and advocate in the field of allergy, advancing excellence in clinical care through education, research and training as a world-wide alliance of allergy and clinical immunology societies.

Revisão de Revistas Médicas: Abril de 2010

Artigos revistos por Juan Carlos Ivancevich, M.D., em colaboração com Phil Lieberman, M.D.

1. Stresse materno e diminuição da imunidade in utero. O Urban Environment and Childhood Asthma Study avaliou prospectivamente as associações entre o stresse materno pré-natal e as respostas das citocinas nas células mononucleares do sangue do cordão umbilical (CMSC) (n = 557 famílias). O stresse materno pré-natal incluiu necessidades financeiras, Difíceis Circunstâncias de Vida, violência na comunidade e condições da habitação/prédio/vizinhança. A análise dos factores produziu variáveis latentes que representam três contextos - stressantes individuais e tensão a nível ecológico (problemas na habitação e vizinhança), que se combinavam na constituição dum indicador cumulativo de stresse. As CMSCs foram incubadas com estímulos inatos [lipopolissacarídeo, Poly I:C, CpG, peptidoglican] e adaptativos [tétano, ácaro doméstico, barata] RSV, fitohemaglutinina, ou apenas veículo. As citocinas foram medidas por multiplex ELISAs. Usando regressão linear, os autores examinaram as associações entre o crescente stresse cumulativo e as respostas das citocinas. As mães eram essencialmente de minorias étnicas [negras (71%), latinas (19%)] com rendimentos <$15.000 (69%). As mães com o stresse cumulativo mais elevado eram mais velhas e tinham maior probabilidade de ter asma e de ter filhos com baixo peso à nascença. O stresse pré-natal mais elevado esteve relacionado com a produção aumentada de IL-8 após estímulos microbiais (CpG, PIC, PG) e aumento do TNF-α após estímulos microbiais (CpG, PIC). No painel adaptativo, o stresse mais elevado estava associado com o aumento de IL-13 após estimulação com ácaros domésticos e diminuição do IFN-γ induzido por PHA. O stresse pré-natal esteve associado com a alteração das repostas da imunidade inata e adaptativa nas CMSCs.

Comentário do Editor: A imunomodulação perinatal induzida por stresse pode influenciar a expressão das doenças alérgicas. Wright RJ, Visness CM, Calatroni A et al. Prenatal Maternal Stress and Cord Blood Innate and Adaptive CitocinaResponses in an Inner-city Cohort. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [Publicação avançada online, 1 de Março de 2010] Abstract

 

2. Infecções virais e asma no início da vida. Os autores reviram estudos recentes que realçam um potencial papel do rinovírus humano como um factor de risco para a asma. As ligações entre as infecções virais das vias respiratórias inferiores (IRIs) no início da vida e a asma posterior são geralmente via sibilância; no entanto, a presença de sibilância não dá qualquer informação sobre a razão por que a criança tem sibilos. A sibilância no início da vida é, quando muito, um fenotipo vago e não específico para a asma posterior. O risco de asma após IRI viral é aumentado na presença de sensibilização alérgica no início da vida e se a infecção é mais grave. Os mecanismos associados à atopia também parecem estar envolvidos nas exacerbações agudas de asma induzidas por vírus, especialmente no prolongamento dos sintomas depois do vírus ter sido eliminado dos pulmões. Acabar com a conexão entre as infecções virais respiratórias e a asma pode ser possível com intervenções desenhadas para inibir os mecanismos efectores relacionados com a atopia de participarem na resposta do hospedeiro às infecções virais respiratórias.

Comentário do Editor: A investigação da interacção entre virus e o sistema imunitário é crucial para o desenvolvimento de estratégias preventivas. Sly PD, Kusel M, Holt PG. Do early-life viral infections cause asthma ? The Journal of Allergy and Clinical Immunology [Artigo in press, Provas corrigidas, Publicado online 22 de Março de 2010] Abstract

 

3. Polimorfismos do gene IL-13 na rinossinusite e inflamação eosinofílica na asma intolerante à aspirina (AIA). A AIA caracteriza-se por asma moderada a grave agravada pela aspirina ou por AINEs. As pessoas afectadas sofrem frequentemente de rinossinusite (RS) crónica e polipose nasal com inflamação persistente das vias aéreas superiores e inferiores com acentuada eosinofilia. A IL-13 tem um papel importante no desenvolvimento da asma alérgica induzindo eosinofilia das vias aéreas e hiper-reactividade, e tem vindo a ser relacionada com um aumento do número de eosinófilos. Os autores estudaram dois polimorfismos promotores do gene IL-13 (-1510 A>C e -1055C>T) e um polimorfismo de código não-sinónimo Arg110Gln (110G>A). Estabeleceu-se o seu genotipo por métodos de extensão primer em 162 doentes com AIA, 301 doentes com asma tolerantes à aspirina (ATA) e 430 controlos saudáveis (CS). Não se observaram diferenças significativas no genotipo, nos alelos e nas frequências dos haplotipos dos três polimorfismos nos três grupos. Os doentes com AIA e genotipos AA -1510A>C (P = 0,012) e CC -1055C>T (P<0,001) tinham uma frequência de RS significativamente mais elevada do que os com menores alelos destes dois SNPs. Os doentes com AIA e genotipo GG tinham níveis de eosinófilos periféricos (P = 0,025) e de eotaxina-1 sérica mais elevados (P = 0,044), comparativamente com os doentes com genotipo AA IL-13 Arg110Gln (110G>A). A IL-13 Arg110Gln pode estar associada com níveis aumentados de eosinófilos e de eotaxina-1 e pode aumentar a inflamação eosinofílica das vias aéreas superiores e inferiores em doentes com AIA.

Comentário do Editor: Estes achados sugerem que os polimorfismos de IL-13 em -1510A>C e 1055C>T estão associados ao desenvolvimento de RS em doentes com AIA. Palikhe NS, Kim SH, Cho BY et al, IL-13 Gene Polimorfismos are Associated Com Rhinosinusitis and Eosinophilic Inflammation in Aspirin Intolerant Asthma . Allergy Asthma and Immunology Research 2010; 2(2);134-140. Full Text PDF

 

4. Abordagem com terapia celular para suprimir respostas alérgicas. As células estromais da medula óssea [CEMOs, também chamadas células estaminais mesenquimais (CEMs)] são eficazes na supressão das respostas inflamatórias na doença do enxerto contra hospedeiro aguda em seres humanos e em modelos da doença em ratos. Usando um modelo de asma induzida por Ambrosia em ratos, os autores investigaram se as CEMOs poderiam beneficiar em ambiente alérgico dominado por Th2. Ao serem injectadas i.v., aquando da provocação com o antigénio, as CEMOs protegeram os animais das alterações patológicas específicas da asma, incluindo a inibição da infiltração eosinofílica e o excesso de produção de muco, diminuição dos níveis de citocinas Th2 (IL-4, IL-5 e IL-13) na lavagem brônquica, diminuição dos níveis séricos de imunoglobulinas Th2 (IgG1 e IgE). Para explorar os mecanismos deste efeito, os autores usaram CEMOs isoladas duma variedade de ratos knockout, procederam ao bloqueio das citocinas in vivo e estudaram o efeito do soro asmático e da lavagem broncoalveolar de animais provocados com Ambrosia nas CEMOs in vitro. Os resultados sugerem que as IL-4 e/ou IL-13 activam a via STAT6 nas CEMOs, levando a um aumento da sua produção de TGF-β, o que parece mediar o efeito benéfico, por si só, ou juntamente com as células T reguladoras.

Comentário do Editor: As situações alérgicas –especificamente a asma resistente à terapêutica- podem ser um alvo provável da recém descoberta abordagem com terapia celular usando CEMOs. Nemeth K , Keane-Myers A, Brown JM et al, Bone marrow stromal cells use TGF-β to suppress allergic responses in a mouse model of ragweed-induced asthma. Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS) [Publicação avançada online, 15 de Março de 2010] Abstract

 

5. Associação de polimorfimos no receptor H4 para histamina em seres humanos com dermite atópica (DA). Tem sido descrita uma forte ligação entre factores genéticos e DA, e já foi demonstrado que o receptor H4 para histamina (HRH4) está relacionado com vários tipos de doenças alérgicas e auto-imunes. Os autores examinam uma possível associação entre HRH4 r DA por extracção de ADN genómico de 301 doentes com DA e 313 controlos saudáveis. Foram sequenciados três exões do HRH4. Os autores encontraram três novos polimorfismos de nucleótido único (PNUs) no HRH4 significativamente associados com DA: ss142022671 (RP 1,87, 95% IC 1,24-2,81; P = 0,002), ss142022677 (RP 4,40, 95% IC 2,42-8,00; P = 1,5 × 10-7) e ss142022679 (RP 4,26, 95% IC 2,38-7,61; P = 1,3 × 10-7. A análise do haplotipo de dois PNUs (ss142022677 e ss142022679) mostrou que o haplotipo AA major estava protegido contra DA (RP 0,22, 95% IC 0,12-0,40; P = 3,1 × 10-8) e o haplotipo TT minor estava significativamente associado com DA (RP 4,13, 95% IC 2,27-7,54; P = 6,6 × 10-7).

Comentário do Editor: Esta pode ser uma das associações genéticas entre a DA e a alergia. Yu B, Shao Y, Zhang J et al, Polymorphisms in the human histamine receptor H4 gene are associated with atopic dermatitis. British Journal of Dermatology [Publicação avançada online, 1 de Março de 2010] Abstract

 

6. A absorção da insulina inalada em asmáticos e os efeitos dos broncodilatadores. Foi demonstrado que as pessoas com asma ligeira e moderada absorvem menos insulina inalada do que as pessoas saudáveis. Os autores investigaram o efeito da administração prévia dum broncodilatador na absorção de insulina inalada em pessoas com asma tratada com corticosteróides inalados (CIs). Foi realizado, num único centro, um ensaio aleatório, de forma aberta, cruzado e de dois períodos em 41 indivíduos não-diabéticos com asma tratada com CIs, com broncoconstricção reversível (BR) (Rev+; n = 25) ou sem BR (Rev-; n = 16). Uma dose de 0,10 U kg(-1) de insulina humana inalada foi administrada em cada dia, com ou sem prévia administração de terbutalina (por ordem aleatória). A administração prévia de terbutalina resultou num aumento de 44% na absorção de insulina durante 6 h para o grupo Rev+, comparativamente com o grupo sem administração prévia de terbutalina, não se tendo observado qualquer efeito no grupo Rev- nem em todo o grupo. Os autores concluíram que, em asmáticos com BR, a administração dum broncodilatador antes da insulina inalada levou a um aumento da absorção de insulina, não se tendo observado qualquer efeito na absorção de insulina nos indivíduos sem reversibilidade significativa.

Comentário do Editor: Este estudo mostra que a redução da broncoconstricção em asmáticos resulta no aumento da absorção de insulina inalada. Petersen AH, Korsatko S, Köhler G et al, The effect of terbutaline on the absorption of pulmonary administered insulin in subjects com asma . British Journal of Clinical Pharmacology 2010; 69(3):271-8. Abstract

 

7. Indicadores de tolerância/perda de tolerância oral na alergia a soja. Os autores reviram os processos dos doentes com alergia a soja seguidos numa consulta terciária de referência para descrever a história natural da alergia a soja e identificar indicadores de tolerância/perda de tolerância oral. Os dados obtidos incluíram sintomas relacionados com alergia a soja, história de outras alergias alimentares e doenças atópicas, níveis de IgE específicos para soja, níveis de IgE específicos para amendoim e resultados das provocações com alimentos. Foram estudados 133 doentes (96 do sexo masculino e 37 do sexo feminino). Oitenta e cinco (64%) tinham asma, 95 (71%) tinham rinite alérgica e 108 (85%) tinham dermite atópica. Oitenta e oito por cento tinham alergia a amendoim concomitante. A média de idades na primeira consulta foi de 1 ano (2 meses a 17,5 anos); a duração média do follow-up foi de 5 anos (1 a 19 anos). A análise de Kaplan-Meier previu a resolução da alergia a soja em 25% até aos 4 anos, 45% até aos 6, e 69% até aos 10 anos de idade. Aos 6 anos, 59% das crianças com nível de IgE específica para soja < 5 kU/L, 53% das crianças com nível de s-IgE de 5 a 9,9 kU/L, 45% das crianças com nível de s-IgE de 10 a 49,9 kU/L e 18% das crianças com nível de s-IgE > 50 kU/L já não eram alérgicas a soja (P < 0,01 para tendência).

Comentário do Editor: Cinquenta por cento das crianças com alergia a soja deixaram de ser alérgicas até aos 7 anos de idade. Os níveis absolutos de IgE para soja foram indicadores úteis para prever quando as crianças deixariam de ser alérgicas. Savage JH, Kaeding AJ, Matsui EC, et al. The natural history of soy allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010; 125(3):683-6. Abstract

 

8. Hipersensibilidade do tracto respiratório a budesonida. Os autores descrevem dois casos. Primeiro, uma mulher de 37 anos de idade, atópica, que desenvolveu um angioedema labial e prurido nasal depois de usar um spray nasal de budesonida. Um mês depois, após a primeira utilização de um spray de formoterol/budesonida prescrita para a asma, notou prurido e vermelhidão da língua e orofaringe, com posterior disfagia, angioedema dos lábios e da língua e edema da face. O segundo caso é o de uma jovem de 15 anos, não-atópica, que referia erupções pruriginosas à volta das narinas depois de usar um spray nasal de budesonida. Um ano mais tarde, apresentou prurido nasal com congestão intensa e edema dos lábios e da face após utilização do mesmo spray. Ambas as doentes foram avaliadas com testes epicutâneous, usando o T.R.U.E. test®, uma solução de budesonida e cremes corticosteróides. A avaliação foi efectuada às 48 e 96 horas. Em ambas as doentes, os testes epicutâneos foram positivos para budesonida (++) no segundo dia. A primeira doente também teve uma reacção positiva (+) para pivalato de tixocortol-21. Todos os outros testes epicutâneos foram negativos.

Comentário do Editor: As reacções de hipersensibilidade respiratória tipo-IV devidas a corticosteróides são um fenómeno raro, mas os médicos devem estar conscientes de que estas reacções de hipersensibilidade podem ocorrer durante a utilização de corticosteróides nasais ou inalados via oral. Pitsios C, Stefanaki EC, Helbling A, Type IV delayed-type hypersensitivity of the respiratory tract due to budesonide use: report of two cases and a literature review. Primary Care Respiratory Journal 2009; 18 [Publicação avançada online, Artigo in press] Full Text PDF

 

9. Efeitos antitússicos dos antagonistas do receptor de leucotrienos. Para avaliar o efeito antitússico de montelukaste na asma variante com tosse (AVT) e na tosse atópica (TA), 75 doentes com tosse crónica receberam terapia broncodilatadora diagnóstica com cloridrato de clembuterol oral durante 6 dias. Em 48 e 27 destes 75 doentes, observaram-se os critérios diagnósticos simplificados para AVT e TA, respectivamente. Os doentes com AVT foram aleatoriamente divididos em 3 grupos: montelukaste, clembuterol, e montelukaste + clenbuterol. Os doentes com TA foram aleatoriamente divididos em 2 grupos: montelukaste e placebo. A eficácia do tratamento da tosse foi avaliada com uma escala subjectiva dos sintomas (0 significava "sem tosse" e 10 "tosse idêntica à da primeira consulta"). A escala da tosse, o teste da função pulmonar e o débito expiratório instantâneo (DEMI) foram avaliados antes e depois de 2 semanas de tratamento. Em todos os doentes com AVT, as 2 semanas de tratamento com montelukaste, clembuterol, e montelukaste + clembuterol diminuiu significativamente a pontuação da escala de tosse e o tratamento com montelukaste + clembuterol foi superior ao tratamento apenas com montelukast. No grupo tratado com montelukaste + clembuterol, os valores de DEMI de manhã e à noite aumentaram significativamente às 2 semanas, comparativamente com os valores antes do tratamento. Nos doentes com TA, as pontuações da escala de tosse não diferiram significativamente entre o grupo de montelukaste e o de placebo.

Comentário do Editor: Montelukaste supimiu a tosse crónica nos doentes com AVT, mas não foi eficaz na TA. Kita T, Fujimura M, Ogawa H et al, Antitussive Effects of the Leukotriene Receptor Antagonist Montelukast in Doentescom Tosse Variant Asthma and Atopic Cough. Allergology International 2010;59(2) [Artigo in press] Full Text PDF

 

10. Revisão dos fenotipos da dermite atópica. O autor fez uma revisão cuidadosa dos vários aspectos da dermite atópica (DA). A DA pode ser classificada em dois tipos: extrínseca e intrínseca. A DA extrínseca ou alérgica revela elevados níveis séricos de IgE total e a presença de IgE específica para alergénios ambientais e alimentares, enquanto que a DA intrínseca ou não-alérgica apresenta valores séricos de IgE total normais e ausência de IgE específica. Embora a DA extrínseca seja a do tipo clássico, com elevada prevalência, a incidência da DA intrínseca é de aproximadamente 20%, com uma predominância no sexo feminino. As características clínicas da DA intrínseca incluem início relativamente tardio, gravidade ligeira e pregas de Dennie-Morgan, mas sem ictiose vulgar ou hiperlinearidade palmar. A barreira cutânea está perturbada na DA extrínseca, mas não na intrínseca. As mutações do gene filaggrin não são características da DA intrínseca. Este tipo é caracterizado imunologicamente por baixa expressão de interleucina (IL) -4, IL-5 e IL-13, e elevada expressão de interferon-γ. É sugerido que os doentes com DA intrínseca não são sensibilizados com alergénios de proteínas, o que induz respostas Th2, mas com outros antigénios, e os metais podem ser candidatos a tais antigénios.

Comentário do Editor: Excelente revisão que esclarece aspectos importantes desta difícil patologia. Tokura Y, Extrinsic and intrinsic types of atopic dermatitis. Journal of Dermatological Science 2010; 58(1):1-7. Abstract

 

11. Avaliação da resposta ao tratamento com corticosteróides inalados na asma. A medição da resposta da tosse durante os testes de provocação brônquica pode oferecer um método eficaz para avaliar a resposta ao tratamento em doentes idosos e em crianças, para quem a espirometria é um exame difícil. Os autores estudaram 16 doentes asmáticos que nunca tinham tomado esteróides e 10 controlos não- asmáticos com sintomas respiratórios, com idades dos 20 aos 66 anos, a quem foi pedido que usassem beclometasona 800 µg via inalação de pó seco, diariamente durante 8 semanas. Todos os participantes foram submetidos a provocação com inalação de uma solução de histamina hipertónica antes e depois do tratamento. A capacidade de resposta das vias aéreas à provocação foi expressa como o número cumulativo de acessos de tosse dividido pela concentração final de histamina (acessos de tosse/rácio de concentração [TRC]), e como concentração de histamina usada para induzir uma queda de 20% no VEF1 (PC20). A análise revelou que, entre os doentes asmáticos, o TRC médio desceu dos 494 acessos de tosse por mg/ml anteriores para 73,6 acessos de tosse por mg/ml após 8 semanas de tratamento com beclometasona. Além disso, os níveis de PC20 nos doentes aumentou de 1,31 mg/ml antes para 1,91 mg/ml depois do tratamento. Não se verificaram alterações significativas em TRC, PC20, ou sintomas entre os controlos não-asmáticos no decurso do período do estudo. Os autores concluem que a tosse induzida pela provocação com histamina hipertónica e PC20 constituem medidas sensíveis na avaliação do efeito do tratamento na asma .

Comentário do Editor: A tosse como resposta pode ser especialmente útil em indivíduos que não podem ser submetidos a espirometria de modo fiável. Purokivi M, Koskela H Koistinen T et al., Assessment of inhaled corticosteroid treatment response in asthma using hypertonic histamina challenge-induced cough. The Clinical Respiratory Journal 2010; 4(2):67-73. Abstract