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World Allergy Organization
WAO's mission: To be a global resource and advocate in the field of allergy, advancing excellence in clinical care through education, research and training as a world-wide alliance of allergy and clinical immunology societies.

Revisão de Revistas Médicas: Junho de 2010

Artigos revistos por Juan Carlos Ivancevich, M.D., em colaboração com Phil Lieberman, M.D.

1. Indicadores de alergia alimentar na dermite atópica (DA). Os autores investigaram o significado clínico da eosinofilia como indicador de alergia alimentar e das reacções eczematosas tardias na DA. Trezentos e três doentes com dermite atópica foram estudados usando dietas de eliminação e testes de provocação com alimentos. Os autores compararam a prevalência da alergia alimentar entre dois grupos de doentes com DA, um com níveis elevados e o outro com níveis normais de eosinófilos. Avaliaram os efeitos duma dieta de eliminação e dum teste de provocação com leite a produzir uma reacção eczematosa tardia na fracção eosinofílica do sangue. A prevalência da alergia alimentar foi de 51,1% (135/264) nos doentes com DA. A mais importante manifestação de alergia alimentar na AD foi a ocorrência de reacções eczematosas tardias. Entre os doentes com DA, 44,9% tinham níveis elevados de eosinófilos. A prevalência da alergia alimentar foi de 70,8% (85/120) no grupo com níveis elevados de eosinófilos e de 34,7% (50/144) no grupo com níveis normais de eosinófilos. Uma dieta de eliminação melhorou a gravidade clínica e baixou os níveis de eosinófilos no sangue. A eosinofilia pareceu ser um indicador significativo de alergia alimentar na DA e um factor indicativo para manipulação do regime alimentar, incluindo uma dieta de eliminação.
Comentário do Editor: A alergia alimentar pode ser responsável pela eosinofilia na DA. Geunwoong N, Hyunjung J, Jimin L et al., Eosinophilia as a predictor of food allergy in atopic dermatitis. Allergy and Asthma Proceedings 2010; 31(2): e18-e24. Abstract

2. Meta-análise para determinar a veracidade e magnitude do "efeito materno" na asma. Os autores reviram a literatura médica entre 1966 e 2009 e realizaram uma meta-análise para comparar o efeito da asma materna vs. asma paterna na susceptibilidade dos filhos à asma. Num conjunto de 33 estudos, o rácio de probabilidade (RP) para a asma nas crianças de mães asmáticas, comparativamente com as de mães não-asmáticas, melhorou significativamente para 3,04 (95% IC: 2,59-3,56). O RP correspondente para a asma nas crianças de pais asmáticos melhorou para 2,44 (2,14-2,79). Na comparação dos RPs, a asma materna conferiu um maior risco da doença do que a asma paterna (3,04 vs. 2,44, p = 0,037). Na análise dos estudos em que a asma foi diagnosticada por um médico os rácios de probabilidade foram atenuados e não se observaram diferenças significativas (2,85 vs. 2,48, N = 18, p = 0,37). Do mesmo modo, não se observaram diferenças significativas entre os RPs materno e paterno na análise dos estudos em que a população de doentes tinha 5 anos de idade ou mais (3,15 vs. 2,60, p = 0,14). No entanto, em todos os casos manteve-se a tendência de que a asma materna foi um factor de risco para asma maior do que a paterna.
Comentário do Editor: Os resultados confirmam que a asma materna aumenta muito mais o risco de doença nos filhos do que a asma paterna. Lim RH, Kobzik L, and Dahl M, Risk for Asthma in Offspring of Asthmatic Mothers versus Fathers: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2010; 5(4): e10134 Open Access Full Text

3. Fármacos imunossupressores na gravidez e na lactação. O objectivo desta revisão foi o de recolher evidência quanto à segurança dos medicamentos mais frequentemente usados para as doenças reumáticas durante a gravidez ou lactação e de permitir a médicos e doentes tomar decisões informadas sobre o tratamento durante este período na vida da mulher. A maioria das doenças auto-imunes afectam predominantemente as mulheres. Muitas dessas doenças ocorrem em mulheres com potencial para engravidar ou que desejam planear uma gravidez. Há que ter em conta o potencial para efeitos fetotóxicos dos medicamentos imunossupressores habitualmente usados para tratar doenças auto-imunes sistémicas bem com a necessidade de controlar a actividade da doença durante a gravidez e o período pós-parto, já que a doença activa pode constituir um factor de risco independente para resultados adversos da gravidez. Embora não conclusivos, grande parte dos dados relativos à segurança dos medicamentos para uso durante a gravidez advêm de séries de casos e de estudos de observação. É frequentemente necessário continuar a tratar doentes ao longo da gravidez e da lactação de modo a controlar a actividade da doença subjacente.
Comentário do Editor: Revisão muito útil para quem trata mulheres com doenças auto-imunes. Elliott A and Chakravarty E, Immunosuppressive medications during pregnancy and lactation in women with autoimmune diseases. Women's Health 2010; 6(3): 431-442. Full Text

4. Choque anafiláctico: Promover a recuperação após reacção alérgica grave. Investigação recente em ratos identificou um potencial novo fármaco alvo para contrariar o alargamento dos vasos sanguíneos que está associado com o choque anafiláctico. As proteínas SphK1 e SphK2 estão envolvidas na produção da molécula solúvel S1P, que tem efeitos nos vasos sanguíneos e no sistema imunitário através duma família de proteínas (S1PR1-S1PR5). Neste estudo, verificou-se que os ratos com ausência de SphK2 recuperaram mais rapidamente da anafilaxia do que os ratos normais, enquanto que os ratos com ausência de SphK1 recuperaram mal. O tratamento de ratos sem SphK1 com S1P melhorou drasticamente a sua recuperação. Como se verificou que estes efeitos da S1P são mediados por S1PR2, os autores sugerem que os fármacos que desencadeiam S1PR2 poderão contrariar o alargamento dos vasos sanguíneos associado ao choque anafiláctico, promovendo, assim, a recuperação.
Comentário do Editor: Seria interessante ter novas alternativas para tratar o choque anafiláctico. Olivera A, Eisner C, Kitamura Y et al, Sphingosine kinase 1 and sphingosine-1-phosphate receptor 2 are vital to recovery from anaphylactic shock in mice. The Journal of Clinical Investigation 2010; 120(5); 1429. Full Text

5. A sulfasalazina (SSZ) representa uma excepção entre a alergia a antibióticos e as sulfonamidas não-antibióticas. Estudos recentes mostraram que os doentes alérgicos a antibióticos e sulfonamidas não têm um risco específico para alergia a sulfonamida não-antibiótica. Os autores analisaram in vitro a reactividade cruzada entre sulfametoxazole (SMX) e o anti-inflamatório SSZ. PBMC de dois doentes com síndrome de hipersensibilidade grave a SSZ, três doentes com alergia a SMX e cinco dadores saudáveis foram isolados e incubados com veículo apenas (controlo negativo), 2 concentrações (10, 100 µg/ml) de sulfapiridina, 2 concentrações (100, 200 µg/ml) de SMX e toxoide tetânico (10 µg/ml) como controlo positivo. Depois de 6 dias de cultura, adicionou-se 3H-thymidina e mediu-se a proliferação celular. Em todos os doentes testados, os testes de transformação linfocitária foram positivos tanto para a sulfapiridina como para SMX, sugerindo uma forte reactividade cruzada entre estes fármacos e demonstrando que, no caso de SMX e SSZ, a reactividade cruzada depende mais das características químicas do que da indicação dos fármacos.
Comentário do Editor: Os doentes com hipersensibilidade a SSZ ou SMX deveriam ser especificamente aconselhados a evitar estes dois fármacos. Zawodniak A, Lochmatter P, Beeler A et al. Cross-Reactivity in Drug Hypersensitivity Reactions to Sulfasalazine and Sulfamethoxazole, International Archives of Allergy and Immunology 2010; 153(2): 152-156. Full Text PDF

6. A asma aumenta o risco de anafilaxia. Com o objectivo de avaliar a incidência de eventos relacionados com a anafilaxia em doentes com asma a nível da população e transversal aos grupos de género, idade e raça/etnia, bem como o impacto da gravidade da asma no risco de anafilaxia, os investigadores estudaram dados da organização Kaiser Permanente na Califórnia referentes a 526.406 doentes com asma e igual número de indivíduos sem asma com idades, género e raça/etnia equivalentes. Globalmente, 54% dos doentes eram do sexo masculino, 55% eram brancos, sendo a idade média 24 anos. Foram registadas as hospitalizações, consultas em ambulatório, e idas a serviços de urgência por choque anafiláctico causado por reacções adversas a alimentos, soro ou outras substâncias, bem como a diagnósticos relacionados com alergias, incluindo urticária alérgica, anafilaxia após picadas e edema angioneurótico, referentes ao período 1996-2006. Durante um follow-up médio de 5,2 anos nos doentes asmáticos e de 6,3 anos nos indivíduos não-asmáticos, ocorreram 3.141 e 650 eventos de choque anafiláctico, respectivamente. A incidência de choque anafiláctico foi de 109,0 por 100.000 pessoas-ano no grupo de asma e de 19,9 por 100.000 pessoas-ano no grupo de indivíduos não-asmáticos. Após considerar idade, etnia, género, comorbilidades, imunoterapia e outras variáveis, os investigadores calcularam que os indivíduos com asma tinham 5,2 vezes mais probabilidade de sofrer um choque anafiláctico do que os que não têm essa patologia com queixas respiratórias, cutâneas ou cardiovasculares.
Comentário do Editor: Os profissionais de saúde deveriam ter conhecimento desta relação e deveriam ter um maior nível de suspeição perante um choque anafiláctico em doentes asmáticos. Iribarren C, Tolstykh I, Miller MK et al., Asthma and the prospective risco of anaphylactic shock and other allergy diagnoses in a large integrated health care delivery system, Annals of Allergy Asthma and Immunology 2010; 104(5): 371-377. Abstract

7. Orientação para apresentação de ensaios aleatórios controlados. A Declaração CONSORT é usada em todo o mundo para melhorar a apresentação de ensaios aleatórios controlados. Kenneth Schulz e colegas descrevem a mais recente versão, CONSORT 2010, que actualiza as linhas de orientação com base em nova evidência metodológica e na experiência acumulada. A Declaração CONSORT 2010 inclui uma checklist de 25 itens e um diagrama de fluxo de dados, e proporciona orientação para apresentação de todos os estudos aleatórios controlados, mas com foco particular nos ensaios de desenho mais comum -os individualmente aleatórios, de dois grupos, paralelos. Outros tipos de desenho, tais como os ensaios aleatórios de conjuntos de dados e os ensaios clínicos de não-inferioridade, requerem quantidades variáveis de informação adicional. Extensões CONSORT para estes desenhos estão disponíveis no CONSORT website http://www.consort-statement.org.
Comentário do Editor: Estas recomendações são extremamente úteis para a uniformização da apresentação de informação científica. Schulz KF, Altman DG and Moher D for the CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trial, Trials 2010; 11(1): 32. Open Access Full Text

8. Folato e vitamina B12 em adultos asmáticos. Uma amostra de 6.784 indivíduos, com idades dos 30 aos 60 anos, foram aleatoriamente seleccionados na população para participarem no estudo 1999-2006 Inter99. Todos os participantes informaram sobre o seu diagnóstico de asma, sintomas das vias aéreas e a sua ingestão de folato e vitamina B12, tendo-se medido os níveis destas duas vitaminas no sangue. Adicionalmente, os participantes foram submetidos a testes de função pulmonar e de alergia e a genotipagem para polimorfismo de nucleótido único (PNU) C677T no gene da metileno-tetrahidrofolato redutase (MTHFR), que é um marcador genético de deficiência de folato no metabolismo. Globalmente, 8,5% dos participantes referiram um diagnóstico de asma e 13,0% referiram ataques de falta de ar. Depois de ter em conta factores como idade, género, hábitos tabágicos, consumo de álcool, estatuto sócio-económico e índice de massa corporal, os investigadores verificaram que os baixos níveis de folato (menos de 6,2 nmol/l) e o genotipo TT do PNU C677T na MTHFR estavam significativamente associados com um risco aumentado de asma, com rácios de probabilidade (RPs) de 1,37 e 1,52, respectivamente, e ataques de falta de ar, com RPs correspondentes de 1,43 e 1,47. No entanto, os níveis séricos de folato e o PNU C677T na MTHFR não estavam associados com a função pulmonar ou a atopia. Os investigadores verificaram também a ausência de associações entre os níveis séricos de B12 e a ingestão de folato e B12 e a asma ou a atopia.
Comentário do Editor: Se confirmados, estes achados podem sugerir um papel do folato na patogenia da asma. Thuesen BH , Husemoen LL , Ovesen L et al. Atopy, asthma, and lung function in relation to folate and vitamin B in adults, Allergy 2010; Published online 26 April (Early View: Articles online in advance of print). Abstract

9. Uma nova escala para medir o prurido foi apelidada de 'escala 5-D'. A nova escala para medir o prurido foi chamada 'escala 5-D' (degree, duration, direction, disability and distribution domains - grau, duração, direcção, incapacidade e domínios de distribuição). Esta escala foi administrada a 234 doentes com prurido crónico devido a doença hepática, doença renal, patologias dermatológicas, VIH/SIDA e queimaduras. O questionário 5-D foi administrado no início do estudo e às 6 semanas de follow-up. Um subgrupo de 50 indivíduos não tratados foi re-testado 3 dias depois para avaliar a fiabilidade do teste/re-teste. A pontuação 5-D esteve relacionada com uma escala visual analógica para prurido no início, na repetição ao 3º dia e no follow-up (r = 0,727-0,892; P < 0,0001). Não se verificou alteração na pontuação 5-D nos indivíduos não tratados entre os dias 1-3, mas foram detectadas alterações no prurido ao longo das 6 semanas de follow-up (P < 0,0001).
Comentário do Editor : A escala 5-D é um instrumento multidimensional fiável para medir o prurido e deverá encontrar aplicação no desenho de ensaios clínicos. Elman S, Hynan LS, Gabriel V et al., The 5-D itch scale: A new measure of pruritus, British Journal of Dermatology 2010; 162(3): 587-593. Abstract

10. Papel supressor das células exterminadoras naturais invariantes NKT (iNKTc) no lupus eritematoso sistémico (LES)? Os autores identificaram um papel supressor das células iNKT num modelo onde a produção de auto-anticorpos é desencadeada por um aumento da carga de células apoptóticas circulantes, semelhante à situação dos doentes com LES. A ausência ou diminuição de células iNKT, bem como a ausência de expressão de CD1d nas células B, necessárias para a interacção directa das células iNKT-B, leva ao aumento da activação auto-reactiva das células B e a sintomas da doença. A supressão mediada pelas células iNKT foi observada antes da entrada das células B nos centros germinais, e pode ser recuperada transferindo as células iNKT para ratos com deficiência. Isto liga as células iNKT ao manuseamento das células em exterminação e identifica um novo ponto de tolerância periférica relevante para a doença auto-imune. Assim, estas observações ligaram duas observações clínicas em doentes com LES que anteriormente se considerava não serem relacionadas e definem um novo alvo para a imunoterapia.
Comentário do Editor: Alguma evidência liga um defeito primário nas células exterminadoras naturais invariantes (iNKT) ao desenvolvimento da doença auto-imune. Wermeling F, Lind SM, Jordö ED et al., Invariant NKT cells limit activation of autoreactive CD1d-positive B cells, Journal of Experimental Medicine 2010; 207(5): 943-952. Abstract

11. Avaliação clínica não-invasiva da gravidade da asma e determinação da resposta ao tratamento com o uso de pletismografia com oxímetro de pulso para estimativa da fisiologia do pulso paradoxal. Com o intuito de estudar se o pulso paradoxal estimado por alteração dinâmica na área sob a ondulação do oxímetro (PEP) pode proporcionar uma medição da gravidade da asma aguda, os autores determinaram a correlação de PEP com o volume expiratório forçado em 1-segundo (%VEF1) (validade de critério) e alteração do %FEV1 (resposta) durante o tratamento de doentes pediátricos com exacerbações de asma aguda. Estudaram 219 indivíduos (idade média de 9 anos; 62% do sexo masculino; 56% afro-americanos). A correlação de PEP com %VEF1 demonstrou validade de critério (r = - 0,44, 95% intervalo de confiança [IC], - 0,56 a - 0,30) e resposta às 2 horas (r = - 0,31, 95% IC, - 0,50 a - 0,09) e 4 horas (r = - 0,38, 95% IC, - 0,62 a - 0,07). A PEP também se correlacionou com a resistência das vias aéreas no início do estudo (r = 0.28 para idades dos 5 aos 10 anos; r = 0.45 para idades dos 10 aos 17 anos), mas sem alteração ao longo do tempo. A PEP esteve associada com o uso do músculo acessório (RP 1,16, 95% IC, 1,11 a 1,21, P < 0,0001). A PEP demonstra a validade de critério e resposta nas correlações com %VEF1. A PEP correlaciona-se com a resistência das vias aéreas no início do estudo e está associada com o uso do músculo acessório no início e 2 e 4 horas após início do tratamento. A incorporação desta tecnologia nos oxímetros de pulso contemporâneos poderá oferecer aos médicos melhores parâmetros de avaliação clínica, particularmente em doentes que não podem submeter-se a espirometria devido a tenra idade ou a gravidade da doença.
Comentário do Editor: Novas tecnologias que podem assistir na avaliação objectiva da gravidade das exacerbações da asma. Arnold DH, Cathy A Jenkins CA and Hartert TV. Noninvasive assessment of asma severity using pulse oximeter plethysmograph estimate of pulsus paradoxus physiology, BMC Pulmonary Medicine 2010; 10:17. Open Access Full Text

12. Enfarte agudo do miocárdio no contexto de um episódio anafiláctico. A síndrome de Kounis foi definida como uma síndrome coronária aguda que se manifesta como angina instável vasoespástica ou não-vasoespástica, e até como enfarte agudo do miocárdio. É desencadeada pela libertação de mediadores inflamatórios após um episódio alérgico. Os autores reportam cinco doentes atendidos no seu hospital, entre Janeiro de 2005 e Maio de 2008, e diagnosticados com angina instável ou enfarte agudo do miocárdio -de acordo com os parâmetros analíticos, anomalias electrocardiográficas, e/ou angiografia coronária- no contexto de um episódio anafiláctico. Na altura do episódio, os doentes tinham idades dos 50 aos 68 anos. Os resultados dum estudo alergológico revelaram que os agentes causais foram fármacos em quatro casos (anti-inflamatórios não-esteróides e omeprazole) e alimentos em um caso (kiwi). Doença coronária de vasos sanguíneos foi observada em dois doentes. As reacções alérgicas graves podem ser a causa da síndrome coronária aguda em doentes com artérias coronária saudáveis ou alteradas e sem factores de risco cardiovascular.
Comentário do Editor: Devemos ter em conta as reacções alérgicas graves em casos seleccionados de enfarte do miocárdio. Gázquez V, Dalmau G, Gaig P et al., Kounis Syndrome: Report of 5 Cases, Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2010; 20(2): 162-165. Full Text PDF