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World Allergy Organization
WAO's mission: To be a global resource and advocate in the field of allergy, advancing excellence in clinical care through education, research and training as a world-wide alliance of allergy and clinical immunology societies.

Revisão de Revistas Médicas: Julho de 2010

Artigos revistos por Juan Carlos Ivancevich, M.D., em colaboração com Phil Lieberman, M.D.

1.Uma nova escala concebida para prever exacerbações asmáticas em crianças. Os autores pretenderam conceber uma nova escala clínica que ajude os prestadores de cuidados a identificar crianças asmáticas em risco de exacerbações. O principal parâmetro era as exacerbações asmáticas graves, definidas como: qualquer hospitalização, ida a serviço de urgência ou tratamento com esteróides sistémicos para a asma durante o ano anterior. Os investigadores conceberam e validaram uma escala clínica (incluindo sintomas de asma, uso de medicamentos e cuidados de saúde, e história clínica) num estudo transversal de crianças asmáticas na Costa Rica, que foi avaliado usando dados do Childhood Asma Management Program (CAMP), um grupo longitudinal de crianças norte americanas. A escala clínica é um questionário do tipo ‘lista de verificação’ com 17 perguntas de ‘sim’ ou ‘não’. Comparativamente com as crianças em risco médio no grupo da Costa Rica, nas possibilidades de exacerbação entre as crianças de baixo risco (RP = 0,2, 95% IC = 0,1-0,4) e as de risco elevado (RP = 5,4, 95% IC =1,5-19,2) as pontuações da escala diminuíram e aumentaram significativa e respectivamente. No grupo CAMP, os rácios de probabilidade para uma exacerbação após um ano de follow-up nos grupos de baixo risco e de risco elevado foram de 0,6 (95% IC = 0,5-0,7) e 1,9 (95% IC =1,4-2,4), respectivamente, com resultados semelhantes aos dois anos. Os autores concluíram que a Escala Clínica proposta para Exacerbações Asmáticas (Asma Exacerbation Clinical Score) é de uso simples e eficaz na identificação de crianças em baixo risco e risco elevado de exacerbações asmáticas, e pode ser usado facilmente em centros de cuidados primários.

Comentário do Editor: Os prestadores de cuidados primários têm agora ferramentas eficientes para identificar crianças asmáticas em elevado risco de exacerbações . Forno E, Fuhlbrigge A, Soto-Quirós ME et al, Risk factors and predictive clinical score for asma exacerbations in childhood. Chest 2010; publicação avançada online (chest.09-2426) Abstract

 

2. Suplementação materna com vitamina A (VA) em níveis dietéticos recomendados antes, durante e depois da gravidez melhoraram a função pulmonar nos filhos. Os autores testaram a hipótese de que os níveis de vitamina A (VA) materna pode ser determinante na formação alveolar embrionária, e que a deficiência de VA na mulher durante a gravidez pode ter efeitos adversos prolongados na saúde pulmonar do seu filho. Com este objectivo, estudaram os efeitos a longo-prazo da suplementação com VA ou beta-caroteno (bc) em mulheres antes, durante e depois da gravidez na função pulmonar dos seus filhos, numa população com deficiência crónica de VA. Examinaram um grupo de crianças do Nepal rural, com idades dos 9 aos 13 anos, cujas mães tinham participado num estudo aleatório, duplamente-cego e controlado por placebo de suplementação com VA ou bc, entre 1994 e 1997. Das 1.894 crianças que estavam vivas no fim do ensaio original, 1.658 (88%) participaram no estudo de follow-up. Foram feitas espirometrias em 1.371 das crianças (83%) entre Outubro de 2006 e Março de 2008. As crianças cujas mães tinham recebido VA tinham níveis de FEV1 e FVC significativamente mais elevados do que as crianças cujas mães tinham recebido placebo. As crianças cujas mães tinham recebido bc tinham valores de FEV1 e FVC semelhantes aos das crianças cujas mães tinham recebido placebo.

Comentário do Editor: A vitamina A é importante na regulação precoce do desenvolvimento pulmonar e da formação alveolar. Checkley W, West KP Jr, Wise RA et al, Maternal Vitamin A Supplementation and Lung Function in Offspring. New England Journal of Medicine 2010; 362(19): 1784-1794. Abstract

 

3. As recomendações para a terapia de controlo da asma em crianças nem sempre foram seguidas no Reino Unido. Os autores usaram o banco de dados da "UK General Practice Research " para estudar 10.004 crianças (59,4% rapazes), em média com 8 anos de idade, que foram tratadas por asma ou sibilos recorrentes, entre 2006 e 2007. Pediu-se aos médicos que trataram 635 doentes seleccionados aleatoriamente no grupo para preencherem um questionário classificando retrospectivamente a gravidade da asma aquando da data de prescrição e durante os 6 meses anteriores usando os processos dos doentes. Os investigadores verificaram que se tinham prescrito corticosteróides inalados (CSIs) em monoterapia a 9.059 crianças (90,6%), CSIs e um beta agonista de acção longa (BAAL) a 698 (7,0%), antagonistas do receptor de leucotrieno (ARLT) em monoterapia a 91 (0,9%), e CSIs com um ARLT a 55 doentes (0,6%). A outras 101 crianças (1,0%) foram prescritos outros tipos de terapia, incluindo BAAL em monoterapia (n = 45; 0,45%). A 44 (2,1%) das 2.140 crianças com menos de 5 anos foram prescritas elevadas doses de CSIs (> 400 µg), comparativamente com 420 (5,6%) das 7.452 crianças com idade igual ou superior a 5 anos. Os autores concluíram que as classificações da gravidade da asma atribuídas pelos médicos nem sempre corresponderam às recomendações para prescrição de terapia de controlo da asma. Nos cuidados primários no Reino Unido, apesar do endosso local das recomendações, as crianças com asma raramente são tratadas com um ARLT, e a monoterapia com CSIs é a terapia de controlo mais comum para todos os níveis de gravidade.

Comentário do Editor: No Reino Unido, a monoterapia com CSIs é a terapia de controlo mais comum para todos os níveis de gravidade da asma em crianças, e os ARLTs raramente são prescritos. Thomas M, Murray-Thomas T, Fan T et al, Prescribing patterns of asthma controller therapy for children in UK primary care: A cross-sectional observational study. BMC Pulmonary Medicine 2010 May 14; 10:29. Full text, open access

 

4. O aquecimento eficaz não poluente reduz o absentismo escolar das crianças asmáticas. O objectivo deste estudo foi o de determinar se um aquecimento mais eficaz das casas afecta o absentismo escolar das crianças com asma. De acordo com os padrões internacionais, na Nova Zelândia as casas não são suficientemente aquecidas, com temperaturas médias abaixo do mínimo recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de 18 °C. Tanto os efeitos de saúde como os sociais podem ter impacto nos índices de absentismo escolar. Um ensaio aleatório, duplamente-cego e controlado da intervenção de aquecimento em 409 habitações, em que residiam crianças asmáticas com idades dos 6 aos 12 anos e em que o aquecimento anterior era fornecido por lareira, um aquecedor eléctrico ou de gás. A intervenção consistia na instalação de um aquecedor mais eficaz, de pelo menos 6 kilowatts (kW) antes do Inverno de 2006 em metade das habitações. A informação demográfica e de saúde foi recolhida antes e depois da intervenção. Foram contactadas directamente as escolas de todas as crianças e obteve-se a informação sobre o absentismo das crianças referente a cada período escolar de 2006 e de anos anteriores. Conseguiram-se os dados completos sobre absentismo de 269 das 409 crianças. Comparativamente com o grupo de controlo, as crianças das habitações que foram alvo da intervenção estiveram em média 21% (p = 0,02) menos dias ausentes depois de considerados os efeitos de outros factores. O aquecimento mais eficaz e não poluente reduz o absentismo escolar das crianças asmáticas.

Comentário do Editor: Há uma associação entre baixas temperaturas na habitação e certos problemas de saúde. Free S, Howden-Chapman P, Pierse N et al, More effective home heating reduces school absences for children with asthma. Journal of Epidemiology and Community Health 2010; 64(5):379-386. Full text

 

5. Metade dos doentes com asma ocupacional (AO) causada por exposição a persulfato de amoníaco (PA) também têm rinite ocupacional (RO). Para comparar as características clínicas e inflamatórias da asma ocupacional (AO) apenas e da AO associada a rinite ocupacional (ARO) Os autores reviram os processos clínicos dos doentes diagnosticados com alergia respiratória causada por persulfato de amoníaco (PA) confirmada por provocação com inalação específica (PIE). De 26 doentes, 12 tinham sido diagnosticados com AO-apenas e 14 com ARO. Não havia diferenças significativas entre os grupos quanto a factores de risco pessoais e ocupacionais, duração da exposição antes do diagnóstico, período de latência entre o início da exposição e o início dos sintomas de asma, VEF1 basal, reactividade das vias aéreas à metacolina, ou gravidade da asma. Ambos os grupos tinham inflamação eosinofílica das vias aéreas superiores e inferiores. Em 22 doentes submetidos a testes de provocação da expectoração induzida pré-PIE, a percentagem de eosinófilos tendeu a ser mais elevada na ARO (11,9%) do que na AO apenas (2,95%), mas sem significado estatístico. A eosinofilia nas secreções nasais estava presente em 55% dos doentes com ARO e em 38% dos doentes com AO apenas, representando de novo uma diferença não-significativa entre os grupos. A presença de rinite não pareceu influenciar a história natural da asma. Independentemente da presença de rinite, detectou-se inflamação eosinofílica nasal em todos os indivíduos, o que pode ser considerado como a expressão do conceito da doença das vias aéreas unidas (DVA) na alergia ocupacional a persulfato.

Comentário do Editor: A elevada frequência da associação entre AO e RO apoia o conceito de DVA na alergia respiratória ocupacional. Moscato G, Pala G, Perfetti L et al, Clinical and inflammatory features of occupational asma caused by persulphate salts in comparison with asma associated with occupational rhinitis. Allergy 2010; 65(6): 784-790. Abstract

 

 

6. Avanços recentes na compreensão dos efeitos das alergias na laringe, com particular atenção ao impacto na produção vocal. O número crescente de estudos na literatura sugere uma associação entre alergias e disfonia evidenciada pela maior probabilidade dos cantores com queixas vocais se identificarem como sofrendo de rinite alérgica, em questionários padronizados, comparativamente com cantores sem queixas vocais, a gravidade dos sintomas vocais de doentes alérgicos relativamente a controlos não-alérgicos, e o aumento das queixas vocais de indivíduos alérgicos da estação não-alérgica à estação alérgica. Há também quem argumente que a disfonia alérgica venha sendo erradamente diagnosticada como doença do refluxo laringofaríngeo. Um estudo recente demonstrou a primeira evidência de uma relação causal entre a exposição a alergénios e as alterações na voz na ausência duma resposta alérgica dos seios paranasais ou das vias aéreas inferiores. A existência duma resposta alérgica directa da laringe tem implicações importantes para o diagnóstico e tratamento da disfonia. São necessários mais estudos para identificar as vias subjacentes que medeiam a resposta da laringe à alergia de modo a melhorar o diagnóstico e o desenvolvimento das técnicas terapêuticas.

Comentário do Editor: Nova evidência sublinha a probabilidade de as alergias estarem mesmo associadas com a disfonia. Roth D and Ferguson BJ, Vocal allergy: recent advances in understanding the role of allergy in dysphonia. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2010; 18(3): 176-181. Full text

 

7. Corticosteróides inalados estudados como fármacos anti-inflamatórios para prevenção da aterosclerose.                        A aterosclerose da carótida (AC) foi avaliada por ultrasonografia em 150 doentes asmáticos que tinham sido tratados regularmente com corticosteróides inalados e em 150 controlos não-asmáticos, para ponderar os factores de risco aterosclerótico. A espessura íntima-média  da carótida era significativamente menor nos doentes asmáticos do que nos controlos. A prevalência de placa de carótida tendeu a ser menor nos doentes asmáticos do que nos controlos. Aterosclerose da carótida foi diagnosticada em 51 dos doentes asmáticos mais idosos, preferencialmente do sexo masculino, com maior prevalência de dislipidémia e uma dose média de corticosteróides inalados menor do que os outros 99 doentes sem AC. A análise de regressão logística múltipla demonstrou que idade, sexo masculino e dislipidémia foram identificados como factores de risco positivos para AC, enquanto que a dose diária média de corticosteróides inalados provou ser um factor de risco negativo. A AC diminuiu nos doentes asmáticos tratados com corticosteróides inalados, comparativamente com os controlos. O presente estudo sugere que os corticosteróides inalados poderão ter efeitos protectores contra a aterosclerose.

Comentário do Editor: Os corticosteróides inalados parecem reduzir o risco de aterosclerose da carótida em asmáticos, presumivelmente através do seu efeito anti-inflamatório. Otsuki M, Miyatake A, Fujita K et al. Reduced carotid atherosclerosis in asthmatic patients treated with inhaled corticosteroids. European Respiratory Journal, 2010 April 22 [publicação avançada online]. Abstract

 

8. Apreciação da relação entre o risco de apnéia obstrutiva do sono (AOS) e o controlo da asma em adultos. Para avaliar esta relação, doentes asmáticos em consultas de rotina numa unidade de cuidados terciários preencheram o questionário validado para a escala da apnéia do sono nas doenças do sono [Sleep Apnea Scale of the Sleep Disorders Questionnaire (SA-SDQ)] e controlo da asma [and Asma Control Questionnaire (ACQ)]. O ACQ ?1.5 definiu a asma mal controlada, e o SA-SDQ ?36 para homens e ?32 para mulheres definiu o risco elevado de apnéia obstrutiva do sono (AOS). Usou-se a análise de regressão logística para as associações de risco elevado de AOS com asma mal controlada (ACQ versões completa e curta). Entre 472 indivíduos com asma, a pontuação média do ACQ (versão completa) foi de 0,87±0,90 e 80 indivíduos (17%) não estavam bem controlados. A pontuação média do SA-SDQ foi de 27±7, e 109 indivíduos (23%) correspondiam à definição de risco elevado de AOS. O risco elevado de AOS foi associado em média com uma probabilidade 2,87 vezes maior para a asma mal controlada (ACQ versão completa) (95% intervalo de confiança [1,54-5,32], p = 0,0009), após ajuste para obesidade e outros factores que se sabe piorarem o controlo da asma. Observaram-se associações independentes semelhantes quando se usaram as versões curtas do ACQ. Os autores concluíram que o risco elevado de AOS está significativamente associado com a asma mal controlada, independentemente de factores que se sabe poderem agravar a asma e da versão de ACQ usada. Os doentes com dificuldade em conseguir um controlo adequado da asma devem ser avaliados para OSA.

Comentário do Editor: A apnéia obstrutiva do sono não reconhecida pode levar ao mau controlo da asma apesar duma boa terapia. Teodorescu M, Polomis DA, Hall SV et al, Association of Obstructive Sleep Apnea Risk with Asthma Control in Adults. Chest 2010; publicação avançada online (chest.09-3066) Abstract

 

9. Eosinofilia nasal: Um indicador de inflamação eosinofílica na asma. O objectivo deste estudo foi o de comparar as contagens de eosinófilos na expectoração induzida e no fluído da lavagem nasal na asma, avaliando a sua associação e a precisão da eosinofilia nasal como um indicador de eosinofilia na expectoração por meio dum estudo transversal. Procedeu-se a avaliação clínica com o questionário para controlo da asma (QCA), espirometria pré- e pós-broncodilatador, e amostras nasal e de expectoração. A eosinofilia nasal foi analisada por curva ROC e modelo de regressão logística. Em 140 adultos, o VEF1 pós-broncodilatador não diferiu entre doentes com ou sem eosinofilia na expectoração (0,18). Após ajustamento para sintomas das vias aéreas superiores, idade, pontuação QCA e VEF1 pós-broncodilatador, a eosinofilia na expectoração foi associada com uma probabilidade 52 vezes maior de eosinofilia nasal, sendo cada aumento de 1% na resposta ao broncodilatador associado com um aumento da probabilidade de 7% da eosinofilia nasal. Os autores concluíram que este estudo oferece evidência adicional de que a inflamação das vias aéreas superiores é uma componente importante da síndrome da asma. Além disso, a avaliação da eosinofilia nasal por citologia quantitativa pode ser um substituto útil para a citologia da expectoração, como componente dum conjunto de medições para determinar a inflamação das vias aéreas.

Comentário do Editor: Há uma clara associação clínica, epidemiológica e fisiopatológica entre a inflamação das vias aéreas superiores e inferiores na rinite e na asma. Amorim MM, Araruna A, Caetano LB et al, Nasal eosinophilia: an indicator of eosinophilic inflammation in asthma. Clinical & Experimental Allergy 2010; 40(6): 867-874. Abstract]

 

10. Efeitos das exposições ambientais durante o período pré-natal nos filhos adultos em estudos com ratos. Os efeitos das exposições ambientais durante o período pré-natal nos filhos adultos não têm sido bem estudados. Os autores levantaram a hipótese de que a exposição pré-natal combinada ao alergénio de Aspergillus fumigatus (A. fumigatus) e a partículas da exaustão de diesel está associada à produção alterada de IgE, inflamação das vias aéreas, hiperreactividade das vias aéreas e remodelação das vias aéreas nos filhos adultos. Depois da sensibilização pelas vias aéreas a A. fumigatus e acasalamento, as ratas BALB/c grávidas foram expostas a A. fumigatus e/ou partículas da exaustão de diesel adicionais. Às 9-10 semanas de idade, os filhos foram sensibilizados e submetidos a provocação com A. fumigatus. Os autores verificaram que os filhos adultos das ratas que tinham sido expostas a A. fumigatus ou a partículas da exaustão de diesel durante a gravidez tinham produção de IgE reduzida. Os filhos adultos das ratas que tinham sido expostas a A. fumigatus e a partículas da exaustão de diesel durante a gravidez tinham reduções de eosinofilia das vias aéreas. Estes resultados sugerem que, neste modelo, a administração do alergénio e/ou do diesel durante a gravidez pode estar associada com a protecção contra o desenvolvimento de respostas imunes alérgicas sistémicas e das vias aéreas nos filhos adultos.

Comentário do Editor: Embora alguns estudos sugiram que a exposição pré-natal a alergénios ou a poluição atmosférica pode aumentar o risco de desenvolvimento de respostas imunes alérgicas nos filhos jovens, este estudo conclui diferentemente. Lin L, Zhu H, Quan C et al, Prenatal allergen and diesel exhaust exposure and their effects on allergy in adult offspring mice. Allergy, Asma & Clinical Immunology 2010; 6:7. Full text, open access

 

 

11. Utilidade clínica dos testes moleculares para imunodeficiências primárias (IDPs). As imunodeficiências primárias são um grupo de patologias associadas a uma predisposição genética para infecções recorrentes, doenças malignas, autoimunidade e alergias. A base molecular de muitas destas patologias foi identificada nas duas últimas décadas. A maioria são herdadas como defeitos genéticos únicos. A identificação de defeitos genéticos subjacentes tem um papel crucial na gestão do doente, incluindo o diagnóstico, estudos familiares, informação do prognóstico e diagnóstico pré-natal, e é útil na definição de novas doenças. Nesta revisão, os autores salientam a utilidade clínica dos testes moleculares para estas patologias usando casos clínicos referenciados para o Auckland Hospital. O artigo está escrito na perspectiva dum laboratório que oferece uma grande variedade de testes a um pequeno país em desenvolvimento.  

Comentário do Editor: Revisão excelente baseada num caso sobre a utilidade clínica dos testes moleculares para imunodeficiências primárias. Ameratunga R, Woon ST, Neas K et al, The clinical utility of molecular diagnostic testing for primary immune deficiency disorders: a case based review. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010; 6:12. Full text provisional PDF, open access

 

12. Eficácia global da adenoamigdalectomia (AA) no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) em crianças. Para quantificar o efeito dos factores de distorção clínicos e demográficos que se sabe terem impacto no sucesso da adenoamigdalectomia (AA) no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), os investigadores fizeram uma revisão retrospectiva, multicentro, colaborativa de todas as polissonografias nocturnas pré- e pós-cirurgia em crianças submetidas a AA por SAOS e sem outras patologias. O estudo foi feito em 6 centros pediátricos de sono nos EUA e 2 na Europa. Os investigadores usaram modelos linear multivariado e generalizado para avaliar as contribuições de factores demográficos específicos sobre o índice apnéia -hipopnéia obstrutiva (IAH) pós-AA. Os autores analisaram os dados de 578 crianças (média de idades: 6,9±3,8 anos), das quais aproximadamente 50% eram obesas. A adenoamigdalectomia resultou numa diminuição significativa do IAH de 18,2±21,4 para 4,1±6,4/hrTST (p < 0,001). Das 578 crianças, só 157 (27,2%) tiveram completa resolução da SAOS (i.e., IAH pós-AA < 1/hrTST). As pontuações da idade e do IMC foram os dois principais factores que contribuíram para o IAH pós-AA (p < 0,001), com modestas contribuições devidas à presença da asma e à magnitude do IAH pós-AA (p < 0,05) das crianças não-obesas. A adenoamigdalectomia leva a melhorias significativas dos índices da respiração desordenada durante o sono em crianças. No entanto, depois da AA, observa-se doença residual num grande número de crianças, especialmente nas mais velhas (> 7 anos) ou nas obesas.

Comentário do Editor: Estudo interessante sobre os factores que promovem a resolução incompleta da SAOS após AA. Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K et al, Adenotonsillectomy Outcomes in Treatment of OSA in Children: A Multicenter Retrospective Study, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine published ahead of print on May 6, 2010. Abstract