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World Allergy Organization
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Revisão de Revistas Médicas: Agosto de 2010 de 2010

Artigos revistos por Juan Carlos Ivancevich, M.D., em colaboração com Phil Lieberman, M.D.

1. Recomendações para avaliação na rinite alérgica e na asma: GA²LEN taskforce position paper. A expressão "Patient-Reported Outcomes" (PROs), que apenas começou a ser frequentemente usada na última década, refere-se a "qualquer referência dos doentes a uma situação de saúde e respectivo tratamento", por oposição a informação de outras fontes (exames clínicos e instrumentais, prestadores de cuidados). Os PROs vêm conseguindo percepção e ênfase na investigação clínica e de entidades reguladoras devido à sua relevância na avaliação global da eficácia do tratamento. Entre os PROs, a Health-Related Quality of Life (HRQoL) e os sintomas referidos pelos doentes têm sido largamente avaliados na rinite e na asma mas, recentemente, áreas e limites metodológicos inexplorados foram identificados e discutidos. Esta abordagem permite-nos compreender melhor os factores relacionados com os doentes, indo influenciar ensaios clínicos e resultados, para identificar subgrupos de doentes que possam beneficiar de um tratamento específico e do planeamento de tratamentos direccionados tendo em conta os PROs (não apenas os alvos definidos pelo médico) no sentido de melhorar a gestão da asma e da rinite.

Comentário do Editor: Os PROs vêm conseguindo percepção e importância crescentes pela sua relevância na avaliação global da eficácia do tratamento. Braido F, Bousquet PJ, Brzoza Z et al. Specific recommendations for PROs and HRQoL assessment in allergic rhinitis and/or asthma: A GA²LEN taskforce position paper. Allergy 2010; 65(8): 959-968. Abstract

 

2. Eficácia da imunoterapia específica com alergénios como agente moderador de esteróides em crianças com asma alérgica. O objectivo deste estudo foi o de investigar a eficácia da imunoterapia específica com uma dose elevada dum preparado hipoalergénico de ácaros (alergóide) como um agente moderador de esteróides em crianças com asma alérgica. Sessenta e cinco crianças com asma (Iniciativa Global para o tratamento da asma de níveis II e III; idades dos 6 aos 17 anos), depois de obterem controlo da asma com esteróides inalados, durante um período inicial de 5 meses, foram designadas aleatoriamente para receberem imunoterapia subcutânea (ITSC) com um alergóide de ácaros e propionato de fluticasona (PF), ou terapia com PF apenas durante 2 anos. Nos dois Invernos seguintes (2 períodos de 5 meses), a terapia com esteróides foi ajustada de acordo as doses pré-definidas, determinando e comparando as alterações das doses de PF e a mais baixa dose de PF capaz de manter o controlo da asma. Também foram feitos exames imunológicos e funcionais. Às crianças tratadas com ITSC e PF foi possível reduzir gradual e significativamente a dosagem de PF (p < 0,05), comparativamente com o grupo que apenas recebeu PF. A dose média diária no grupo de imunoterapia diminuiu de 330,3 µg no período inicial para 151,5 µg após 2 anos de tratamento, enquanto que no grupo de controlo a dose diminuiu de 290,6 µg para 206,3 µg. Comparativamente com o grupo de controlo, também se observou uma melhoria significativa no DEMI matinal (p = 0,0315). Também se observaram aumentos significativos nos níveis de IgG(1) (p = 0,0001) e IgG(4) específicas (p < 0,0001). Os autores concluíram que a adição da ITSC com um alergóide de ácaros ao tratamento farmacológico é uma estratégia eficaz e segura para reduzir as doses de corticosteróides e manter o controlo da doença in crianças com asma alérgica induzida por ácaros.

Comentário do Editor: A imunoterapia específica na asma induzida por alergia não deve ser uma alternativa, mas um tratamento complementar ao farmacológico. Zielen S, Kardos P, and Madonini E. Steroid-sparing effects with imunoterapia específica com alergénios in children with asthma: A randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010; in press [publicação avançada online] Abstract

 

3. O fumo de cigarros induziu inflamação nas vias aéreas superiores e inferiores. Sabe-se que o fumo de cigarros (FC) inicia uma cascata de libertação e acumulação de células imunes e inflamatórias nas vias aéreas inferiores. Os autores investigaram e compararam os efeitos do FC nas vias aéreas superiores e inferiores num modelo de ratos com exposição sub-aguda e crónica a FC. Ratos C57BL/6 foram submetidos a exposição (todo o corpo) a FC convencional ou a ar, durante 2, 4 e 24 semanas. Obteve-se fluído da lavagem bronco-alveolar, e crio-secções de tecido dos turbinatos nasais foram corados para neutrófilos e células T. Além disso, os investigadores avaliaram GCP-2, KC, MCP-1, MIP-3alfa, RORc, IL-17, FoxP3 e TGF-beta1 nos turbinatos nasais e nos pulmões por RT-PCR. Tanto nas vias aéreas superiores como nas inferiores, a exposição sub-aguda a FC induziu a expressão de GCP-2, MCP-1, MIP-3alfa e resultou num influxo neutrofílico. Porém, depois da exposição crónica a FC, verificou-se uma desregulação significativa da inflamação nas vias aéreas superiores, enquanto que, pelo contrário, a inflamação nas vias aéreas inferiores continuou presente. Enquanto que os níveis de FoxP3 mRNA nasal aumentaram após 2 semanas, os níveis de FoxP3 mRNA só aumentaram após 4 semanas, sugerindo que os mecanismos para suprimir a inflamação ocorrem mais cedo e são mais eficazes no nariz do que nos pulmões. Globalmente, estes dados demonstram que o FC induziu inflamação e pode ser regulado diferentemente nas vias aéreas superiores ou nas inferiores em ratos. Estes dados podem ainda ajudar a identificar novos alvos terapêuticos neste modelo de doença.

Comentário do Editor: O fumo de cigarros induziu inflamação e pode ser regulado diferentemente nas vias aéreas superiores ou nas inferiores em ratos. Huvenne W, Pérez-Novo CA, Derycke L et al. Different regulation of cigarette smoke induced inflammation in upper versus lower airway. Respiratory Research 2010; Full text, open access

 

4. Teofilina: Uma nova forma de ultrapassar a resistência a corticosteróides? Quando é usada em doses de broncodilatador, a teofilina é difícil de monitorizar devido à sua interacção com vários fármacos e ao seu estreito índice terapêutico. No entanto, quando a teofilina é usada em doses baixas tem propriedades anti-inflamatórias e pode acentuar a actividade duma proteína co-repressora-chave associada a corticosteróides, a histona deacetilase (HDAC), que está reduzida na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Assim, os corticosteróides inalados (CSI) e baixas doses de teofilina podem não só independentemente reduzir a inflamação das vias aéreas na DPOC, mas podem actuar sinergisticamente. Num estudo para testar a hipótese de que a combinação de corticosteróides inalados e teofilina tem maior efeito terapêutico do que apenas teofilina, 30 doentes com DPOC pararam o tratamento com CSI e submeteram-se a um período run-in de 2 semanas, em que foram aleatoriamente designados para dois subgrupos de tratamento: no subgrupo 1 receberam placebo inalado e cápsulas-placebo de teofilina durante as primeiras 4 semanas; no subgrupo 2 receberam propionato de fluticasona (PF, 500 µg 2Xdia) inalado e cápsulas-placebo de teofilina. Após um período de ‘limpeza’ de 2 semanas, os indivíduos no subgrupo 1 receberam placebo inalado e teofilina activa (250 mg 2Xdia) por um segundo período de 4 semanas, e os no subgrupo 2 receberam PF e teofilina activa. Posteriormente, o ensaio foi alargado com uma repetição em estudo aberto do subgrupo 2 que incluiu sete indivíduos  do ensaio original. Os investigadores verificaram que o tratamento combinado de fluticasona e teofilina reduziu significativamente o total de eosinófilos na expectoração. Verificaram ainda que a % VEF1 prevista aumentou significativamente com a combinação fluticasona-teofilina. Esta combinação aumentou o fluxo expiratório médio de 470 mL/s para 555 mL/s.

Comentário do Editor: A terapia combinada com um corticosteróide inalado e baixa dose de teofilina pode ajudar no tratamento da inflamação das vias aéreas em doentes com DPOC. Ford PA, Durham AK, Russell REK et al. Treatment effects of low-dose theophylline combined with an inhaled corticosteroid inCOPD. Chest 2010; 137(6): 1338-1344. Abstract

 

5. Estudo que sugere que a proteína interferon (IFN) bloqueia as células Th2 e pode ser valiosa nos doentes com asma. Estes autores verificaram que o IFN tipo I (IFN-/β) bloqueou o desenvolvimento de Th2 humanas e inibiu a secreção de citocinas das células Th2 implicadas. Esta via reguladora negativa esteve operativa em células CD4+ T humanas mas não de ratos e esteve selectiva ao IFN tipo I, uma vez que nem IFN- nem IL-12 mediaram essa inibição. IFN-/β bloqueou a secreção de citocinas Th2 pela inibição de GATA3 durante o desenvolvimento de Th2 e implicou totalmente as células Th2. A expressão ectópica de GATA3 via retrovírus não ultrapassou a inibição da implicação das Th2 mediada por IFN-/β. O próximo passo será estudar se o interferon evitará que as células Th2 retiradas dos doentes asmáticos segreguem os químicos que se sabe induzem a asma. Se o interferon funcionar contra estas células, isso constituirá uma excelente base para iniciar um ensaio clínico que trate doentes com asma.

Comentário do Editor: Estes achados proporcionam prova de princípio de que atacar este particular grupo de células com interferon pode constituir uma terapia eficaz para doentes asmáticos. Huber JP, Ramos HJ, Gill MA et al. Type I IFN reverses human Th2 commitment and stability by suppressing GATA3. Journal of Immunology 2010; 185(2): 813-817. Abstract

 

6. A melhoria do tratamento da dermite atópica (DA) influencia o aparecimento de doenças alérgicas respiratórias. Este estudo incluiu 176 crianças com dermite atópica (DA) anteriormente avaliadas, entre 1993 e 2002, aos 9-16 meses de idade, agora entrevistadas pelo telefone seguindo um questionário semi-estruturado depois de um follow-up de 8 anos. De acordo com o SCORAD (pontuação da dermite atópica), na primeira avaliação as crianças tinham DA ligeira em 23% dos casos, moderada em 62% e grave em 15%. A DA desapareceu em 92 casos (52%), a asma surgiu em 30 (17%) e a rinoconjuntivite em 48 (27%). Os factores significativamente relacionados com o aparecimento da asma foram: sensibilização a alergénios de alimentos com sIgE > 2 KU/L (leite de vaca e ovos de galinha; p < 0,05) ou a alergénios inalados com sIgE > 0,35 KU/L (p < 0,05). A análise de regressão logística mostrou que a sensibilização por inalação estava positivamente relacionada com a ocorrência da asma (RP = 4,219). Embora a DA tivesse índices semelhantes de desaparecimento aos dum estudo anterior feito pelos mesmos investigadores, a incidência da asma diminuiu, no mesmo tempo de follow-up, de 29% para 15% (p = 0,002), e a incidência de rinoconjuntivite de 35% para 24% (p = 0,02). A gestão integrada da DA não parece influenciar o seu curso natural. No entanto, a diminuição da percentagem de crianças que evoluem para doenças alérgicas respiratórias salienta a importância do diagnóstico precoce e dos melhores cuidados prestados por centros especializados. A presença de sensibilização alérgica ao ano de idade pode ser indicador de desenvolvimento de alergia respiratória.

Comentário do Editor: Este estudo é mais uma prova da marcha alérgica. Ricci G, Patrizi A, Giannetti A et al. Does improvement management of atopic dermatitis influence the appearance of respiratory allergic diseases? A follow-up study. Clinical and Molecular Allergy 2010; 8(8). Full text, open access

 

7. Validação do Questionário para o Controlo da Asma (ACQ) em crianças. Este estudo avaliou a validade, propriedades das medições e interpretação do ACQ em crianças dos 6 aos 16 anos. Trinta e cinco crianças foram atendidas na Consulta em 3 ocasiões (0, 1 e 4 semanas) tendo-se preenchido o ACQ, o Mini Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire e o Royal College of Physicians Questionnaire. Os pais preencheram o Paediatric Asthma Caregivers Quality of Life Questionnaire. Entre consultas, os pais das crianças preencheram o Diário de Controlo da Asma e foi medido o DEMI. Às semanas 1 e 4, os médicos e os pais preencheram as pontuações globais dos questionários. Todos os doentes completaram o estudo. Dezanove crianças estiveram estáveis entre duas avaliações e proporcionaram evidência de boa fiabilidade teste-reteste (Coeficiente de Correlation Intraclasses = 0,79). O ACQ respondeu bem às alterações no controlo da asma (p = 0,026) e a Diferença Importante Mínima foi de 0,52±0,45. Ambas as correlações transversal e longitudinal entre o ACQ e os outros resultados foram próximos dos previstos e forneceram evidência de que o ACQ mede o controlo da asma em crianças. O ACQ tem fortes propriedades de medição e é válido para uso em crianças dos 6 aos 16 anos de idade.

Comentário do Editor: O ACQ foi validado em adultos mas requer validação cuidadosa na asma pediátrica. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S et al. Asthma control questionnaire in children validation, measurement properties, interpretation. European Respiratory Journal 2010 [publicação avançada online]. Abstract

 

8. Comparação do envolvimento dos seios paranasais (SP) com o uso de tomografia computorizada (TC) de baixa dose e radiografias simples em doentes com asma alérgica e rinite. Os doentes foram submetidos a radiografia dos seios paranasais (SP) nas posições frontal e mentoniana, e a tomografia computorizada (TC) de baixa dose consistindo em 6-8 scans coronais da região central do esfenoidal, etmoidal, maxilar, e seios frontais. Os resultados possíveis para cada seio eram uma avaliação normal ou a presença de espessamento das mucosas, opacificação e/ou nível ar-líquido. Oitenta e cinco (93.4%) de 91 doentes estudados tinham alterações radiológicas na radiografia ou na TC. Ambos os testes foram normais em apenas seis doentes(6.6%). Os seios mais comprometidos eram no maxilar, de acordo com os dois métodos. Foram observadas anomalias simultâneas dos SP em 40,5% nos raios-X e 56,7% nas TC. Para os seios frontal, etmoidal, e esfenoidal, o número de resultados normais diferiu significativamente entre os raios-X e as TC: 80,2% vs. 89%, 76,9% vs. 63,7% e 96,7% vs.70,3%, respectivamente (p <0,05). Observou-se concordância em > 70% para os seios maxilar e frontal. A TC também proporcionou um melhor diagnóstico das alterações do nível ar-líquido do que o raio-X. A TC de baixa dose evidenciou um número significativamente maior de resultados de SP normais e diagnosticou mais lesões de SP graves.

Comentário do Editor: A TC de baixa dose pode substituir o raio-X simples e a TC conventional dos SP para melhor apoio das decisões clínicas. Stelmach R, Azevedo Dias Junior S, Figueiredo CM et al. Chronic rhinosinusitis in allergic asthmatic patients: Radiography versus low-dose computed tomography evaluation. Journal of Asthma 2010; 47(6): 599-603. Abstract