Disease Summaries

Testy diagnostyczne w alergii

Opublikowano na witrynie: listopad, 2007 r.

Dr. John Oppenheimer
Dyrektor ds. Badań Klinicznych,
Pulmonary and Allergy Associates
Denville, NJ, USA

Prof. Stephen Durham
Wydział Alergii i Medycyny Dróg Oddechowych,
Imperial College, London, UK

Dr. Harold Nelson
National Jewish Medical and Research Center
Denver, CO, USA

Wybierz jedna z opcji Metody wykonywania testów skórnych Narzędzia do wykonywania testów skórnych Zapis i punktacja testów skórnych Badania jakości procedur Porównanie badań in vivo i in vitro „Złoty standard” potwierdzenia alergii Printer-friendly version

Zasługę z tytułu wykonania pierwszego testu skórnego należy przypisać Charlesowi H. Blackley’owi, który w roku 1865 zadrapał lancetem skórę na obszarze ¼ cala, przyłożył na tak przygotowany fragment kawałek wilgotnego płótna opatrunkowego z pyłkami traw, a następnie owinął całość opaską okluzyjną. Wywołało to intensywny świąd i rozległą reakcję skórną.

W gabinecie alergologa, punktowy test skórny plasuje się na pierwszej pozycji w rankingu metod potwierdzania uczuleń IgE-zależnych. Nie powinno to wywoływać zdziwienia ze względu na liczne zalety tego badania. Test skórny jest minimalnie inwazyjny, a kiedy jest właściwie wykonywany, charakteryzuje się wiarygodną powtarzalnością, łatwością kwantyfikacji wyników oraz możliwością rozpoznawania różnych alergenów w czasie jednej sesji diagnostycznej. Wyniki testu skórnego odpowiadają wynikom testów prowokacyjnych in vivo. Z kolei badania in vitro stanowią rozwiązanie alternatywne, rodzaj pomocniczego narzędzia do rozpoznawania choroby alergicznej. Testy skórne, wykonywane zarówno w wyłączności lub w skojarzeniu z badaniami in vitro, umożliwiają identyfikację alergicznych nieżytów nosa, astmy, wyprysków skórnych, alergii pokarmowej, alergii na jad owadów, alergii lekowej (szczególnie alergii na antybiotyki beta-laktamowe i na środki do miejscowych znieczuleń), chorób zawodowych i anafilaksji. Jednakże wiarygodność tych testów jest uzależniona od szeregu czynników. Przy wykonywaniu testów skórnych, istotna jest świadomość zarówno wykonującej nakłuć pielęgniarki jak i zlecającego badanie i interpretującego wyniki lekarza, obejmująca wady i zalety tej metody, właściwy dobór użytych do testu narzędzi, lokalizacja wykonania testów na ciele pacjenta, dobór alergenów oraz potencjał supresji reakcji skórnych zapewniany przez dostępne leki stosowane do leczenia lub hamowania reakcji alergicznych. Zagadnienia te zostały omówione bardziej dokładnie w innej publikacji.¹ W odniesieniu do badań in vitro, konieczne jest spełnianie norm jakościowych. Wymagania jakościowe obejmują wzorcowanie prób, szkolenia i doświadczenie zawodowe techników laboratoryjnych oraz stosowanie wysokiej jakości alergenów w fazie stałej.² Podobnie jak w przypadku wszelkich innych testów diagnostycznych, niezwykle istotne jest uwzględnianie przez lekarza zarówno dodatnich jak i ujemnych wartości predykcyjnych przeprowadzanych testów. Testy te powinny być zawsze traktowane jako uzupełnienie wywiadu medycznego i badania przedmiotowego w procedurze stawiania diagnozy w każdym, indywidualnym przypadku, pamiętając o tym, że w obu rodzajach testów istnieje możliwość otrzymania wyników fałszywie dodatnich lub, rzadziej, fałszywie ujemnych.

Metody wykonywania testów skórnych

Test skórny może być wykonany za pomocą nakłuć / ukłuć (test punktowy / test przezskórny) lub technik śródskórnych (test śródskórny). Testy śródskórne są bardziej czułe od testów punktowych, co oznacza, że dla uzyskania podobnego nasilenia reakcji wymagają około 1000-krotnie niższego stężenia alergenu w porównaniu z testami punktowymi. Chociaż bezpośrednie porównania wykazują większą powtarzalność testów śródskórnych w porównaniu z testami punktowymi, to wiele czynników przemawia za rutynowym stosowaniem tych ostatnich, obejmujące ekonomikę czasu oraz komfort i bezpieczeństwo pacjenta. Testy punktowe umożliwiają stosowanie ekstraktu alergenowego w 50-procentowej glicerynie, co zapewnia większą stabilność ekstraktu.
Z kolei w testach śródskórnych stosowanie tego rozcieńczalnika nie jest możliwe ze względu na możliwość wywołania przez niego fałszywie dodatnich reakcji alergicznych. Jednakże, najważniejszą zaletą testu punktowego jest to, że jego wyniki lepiej korelują z faktycznym stanem alergii klinicznej. Z kolei wyższa czułość testów śródskórnych nie stanowi zwykle dodanej korzyści ponieważ wyniki testów punktowych, wykonanych przy użyciu silnych ekstraktów alergenowych wykazują dostateczną czułość diagnostyczną do stosowania ich w praktyce klinicznej.

Dwa przeprowadzone badania wzmacniają pozycję omówionej powyżej koncepcji.^3,4 Każde z tych badań porównywało testy śródskórne z punktowymi testami skórnymi, korelując uzyskane wyniki z reakcjami pacjentów na naturalne narażenie na alergen jak i na alergenowe testy prowokacyjne. W pierwszym badaniu, przedmiotem porównań były trzy grupy pacjentów z okresowym nieżytem nosa. Pacjenci ci zostali zaklasyfikowani do trzech grup w oparciu o stopień uczulenia na pyłki tymotki łąkowej. Pacjenci ci wykazywali wyniki dodatnie w punktowych testach skórnych, wyniki dodatnie wyłącznie w testach śródskórnych lub wyniki ujemne zarówno w punktowych testach skórnych jak i testach śródskórnych. Zarówno wyniki donosowych, alergicznych testów prowokacyjnych jak i poziomy odczuwania objawów w sezonach pylenia korelowały najlepiej z dodatnimi wynikami punktowych testów skórnych (u >60% osób z dodatnim wynikiem punktowych testów skórnych obserwowano objawy po narażeniu na kontakt z alergenem). Częstość wystąpienia dodatnich wyników w donosowych testach prowokacyjnych (11%) jak obserwowanych objawów alergicznych (21%) u osób z dodatnim wynikiem testów śródskórnych nie różniła się od wyników, uzyskanych u osób wykazujących ujemny wynik testów punktowych jak i śródskórnych. W oparciu o te informacje, autorzy wyciągają wniosek, że w warunkach prowadzenia opisywanego badania, wystąpienie dodatniego wyniku w teście śródskórnym z pyłkami tymotki łąkowej przy ujemnym wyniku testu punktowego nie wskazuje na klinicznie istotną wrażliwość na oddziaływanie tej trawy.

W drugim badaniu, pacjenci byli prowokowani narażeniem na obecność kota przez okres jednej godziny.⁴ Zarówno wyniki punktowych testów skórnych jak i badań in vitro na sierść kota były wysoce prognostyczne dla możliwości rozwoju objawów alergicznych przy bezpośrednim narażeniu na alergen w pomieszczeniu prowokacyjnym zawierającym sierść tego zwierzęcia.⁴ Osoby z ujemnym wynikiem punktowych testów skórnych mogły równie dobrze wykazać dodatni wynik w teście prowokacyjnym, jeżeli wynik testu śródskórnego był ujemny (31%), jak osoby, których wynik testu śródskórnego był dodatni (24%). W tej sytuacji, autorzy wnioskują, że, przynajmniej w odniesieniu do alergii na sierść kota, zasadnicze decyzje terapeutyczne, obejmujące kontrolę środowiskową lub immunoterapię, nie powinny w żadnym wypadku opierać się wyłącznie o dodatni wynik samego testu śródskórnego.

Oba wymienione badania zostały przeprowadzone u osób dorosłych, wykorzystując stosunkowo silne alergeny (pyłki tymotki łąkowej i sierść kota). Przydatność kliniczna tych wyników w odniesieniu do alergenów o słabszym oddziaływaniu, takich jak sierść psa lub ich oddziaływaniu u pacjentów młodszych (w szczególności niemowląt) jest już sprawą osądu klinicznego ze względu na brak dla tych grup jakichkolwiek swoistych dowodów.

Narzędzia do wykonywania testów skórnych

Podczas gdy testy śródskórne są wykonywane zawsze przy użyciu podskórnych strzykawek
i igieł, to do wykonywania testów punktowych jest wykorzystywany szeroki asortyment narzędzi. Porównanie narzędzi do wykonywania testów punktowych zostało szczegółowo przeprowadzone w innej publikacji.⁵ Niektóre narzędzia są wyposażone w pojedynczą końcówkę, jedno- lub wielopunktową, podczas gdy inne posiadają szereg głowic, umożliwiających przeprowadzenie do 10 testów w jednej aplikacji. Stopień urazu skóry, wywołanego poszczególnymi narzędziami do testów punktowych, jest bardzo różny, co może powodować różnice w rozmiarach dodatnich reakcji wraz z prawdopodobieństwem wywołania reakcji alergicznej w ujemnowynikowym punkcie kontrolnym. W związku z tym, poszczególne narzędzia wymagają odmiennych kryteriów uznawania dodatnich reakcji alergicznych (patrz: Tabela 1).

Zapis i punktacja testów skórnych

Wyniki testów skórnych są często podawane w dokumentacji klinicznej metodą półilościową. Zgodnie z nią, wyniki testów mogą być wyłącznie dodatnie lub ujemne lub też wyrażane w skali 0 do 4+, bez jakiegokolwiek wykazywania rozmiarów reakcji, reprezentowanych przez daną punktację. Jednakże, chorujący na alergię pacjenci mogą z licznych powodów być zmuszeni do zmiany lekarza i wówczas sprawą istotną jest to, aby wyniki wykonanych w przeszłości testów alergicznych były możliwe do zinterpretowania również przez kolejnego lekarza. Jako absolutne minimum, zapis wyniku testu skórnego powinien zawierać informacje w zakresie umożliwiającym kolejnemu lekarzowi właściwe zinterpretowanie odczytywanych z dokumentacji wyników, bez konieczności powtarzania testów skórnych. Opracowane zostały znormalizowane formy prezentacji wyników i są one dostępne na stronie internetowej Amerykańskiej Akademii Alergii, Astmy i Immunologii (na przykład, Formularz testów skórnych i immunoterapii AAAAI).

Chociaż wielkość powierzchni bąbla po podaniu alergenu jak i rumienia stanowi najbardziej dokładny parametr pomiarowy, to najdłuższa średnica lub dwie średnice, przebiegające wzajemnie pod kątem prostym, są wielkościami, które z wielkością tej powierzchni korelują
(r > 0,9).⁶ Istotność przeprowadzenia takich pomiarów została zaprezentowana w badaniach McCanna i Ownby'ego, w ramach których alergologowie byli proszeni o interpretowanie fotografii odczynów w testach skórnych. Zarówno punktacje jak i interpretacje wyników testów skórnych różniły się między sobą w znaczącym stopniu.⁷ Autorzy niniejszego badania popierają koncepcję, że najbardziej wiarygodną metodą opisywania reakcji w testach skórnych są pomiary i rejestrowanie wielkości odczynu alergicznego. W ramach niezbędnego minimum, wyniki testów skórnych powinny być punktowane w skali 0 do 4+, przy czym, kryteria dla każdego stopnia reakcji alergicznej powinny być jasno zdefiniowane wraz z wynikami testów skórnych.

Różni badacze sugerują odmienne kryteria dla interpretacji reakcji w testach skórnych jako pozytywne. Aby ocenić wiarygodność różnych sposobów interpretowania wyników testów skórnych, Vanto i wsp. przebadali grupę 202 dzieci uczulonych na sierść psa.⁸ Ustalenie wrażliwości na sierść psa zostało oparte o złożoną punktację, wyliczoną na podstawie wywiadu, wartości RAST i wyników alergenowych testów prowokacyjnych, oskrzelowych lub spojówkowych. Jakkolwiek w omawianym badaniu, najwyższą całkowitą skuteczność uzyskano przy metodzie z odniesieniem do histaminy (w ramach której, reakcja alergiczna w teście skórnym jest porównywana z reakcją w kontroli histaminowej), to maksymalna czułość diagnostyczna została odnotowana przy stosowaniu progu odcięcia w postaci bąbla o średnicy 3 mm. Jeżeli lekarz chce zmaksymalizować czułość, to ostatnie kryterium jest najbardziej użyteczne, jakkolwiek z koniecznością korygowania wartości dla poszczególnych typów stosowanych narzędzi. Z tego względu, kryteria dla dodatniego wyniku testu powinny być większe niż: 1) średnia wartość średnicy bąbla 3 mm lub 2) ³ 99. percentyla reakcji alergicznej przy użyciu tego narzędzia w ujemnowynikowych punktach kontrolnych (patrz: Tabela 1).

Badania jakości procedur

Podobnie jak w przypadku wszystkich innych testów laboratoryjnych, konieczna jest zgodność z normami zapewnienia jakości, gwarantująca, że zastosowana technika badań pozwala uzyskać dokładne wyniki. Aby taką zgodność potwierdzić, zalecana jest ocena technik testów skórnych, wykonywanych przez poszczególne pielęgniarki. Z pewnością czynnikiem uspokajającym byłoby upewnienie się przy tym, że zajmujące się wykonywaniem testów skórnych pielęgniarki osiągnęły pewien stopień spójności wykonawczej. Chociaż brak jest dostępnych oficjalnych norm, dotyczących badań sprawności wykonywania testów skórnych, to niektóre publikacje sugerują możliwe kryteria oceny. Publikacje europejskie sugerują, że współczynnik zmienności wyników powinien utrzymywać się poniżej 20% dla kolejnych, wykonywanych testów skórnych, zaś program leczenia astmy wieku dziecięcego (Asthma Management Program) wymaga dla potwierdzenia jakości testów skórnych, aby współczynnik zmienności nie przekraczał 30% w powtarzalnych testach histaminowych przy spójnie ujemnych reakcjach na roztwór soli.¹¹

Krajowy Komitet Klinicznych Norm Laboratoryjnych zaleca procedury kontroli jakości dla wykonywanych codziennie testów alergicznych in vitro, przy zalecanym współczynniku zmienności 15%.² Nawet przy tak częstym wzorcowaniu jak i przy zwiększonym zastosowaniu automatyki, próby in vitro mają swoje słabe strony. Williams i wsp. poddali ocenie pracę 6 dużych laboratoriów komercyjnych w zakresie testów zaślepionych próbek tych samych surowic, zarówno rozcieńczonych jak i nierozcieńczonych.¹⁰ Porównując uzyskane wyniki zauważyli, że tylko dwa laboratoria wykazywały akceptowalną precyzję i dokładność.

Porównanie badań in vivo i in vitro:

Przeważająca liczba badań porównawczych wykazuje większą czułość testów skórnych
w porównaniu z testami in vitro. Jednakże większość z opisywanych porównań dotyczyła testów in vitro wcześniejszej generacji. Nowsze testy in vitro charakteryzują się wyższą czułością i swoistością¹², stosując kapsułki matrycowe z antygenem, związanym z wodochłonnym nośnikiem dla wytworzenia silniejszego, swoistego wiązania IgE przy jego słabszym wiązaniu nieswoistym.² Poziomy swoistego IgE, oznaczane w różnych, dostępnych komercyjnie próbach, nie są identyczne ponieważ każda próba różni się składem odczynników alergenowych, metodami pomiaru i standaryzacją procedur.

Zalety badań in vitro są w dużym stopniu związane z ich stosowaniem u pacjentów z rozległymi zapaleniami skóry (np. atopowymi), uniemożliwiającymi wykonanie testu na nieobjętej zmianami skórze, ew. u pacjentów, którzy nie mogą odstawić leków blokujących reakcje histaminowe, tj. leków przeciwhistaminowych lub 3-cyklicznych leków przeciwdepresyjnych.
Z kolei wady badań in vitro dotyczą potencjalnego spadku czułości, dodatkowych kosztów oraz braku natychmiastowej i widocznej reakcji. Łączne wykonywanie testów in vitro i in vivo może skutkować poprawą czułości diagnostycznej.¹³

„Złoty standard” potwierdzenia alergii

Jakkolwiek uwarunkowania czysto badawcze zakładają i umożliwiają wykonywanie testów prowokacyjnych dla potwierdzenia alergicznego nieżytu nosa i astmy, dostępnym dla lekarza standardowym narzędziem diagnostycznym jest dokładny wywiad i badanie przedmiotowe. Wyniki testów skórnych korelują z wynikami testów prowokacyjnych donosowych lub oskrzelowych przy uwzględnieniu nieswoistej reaktywności dróg oddechowych.

Przy ocenie podejrzenia alergii pokarmowej, wywiad kliniczny jest wstępnym badaniem przesiewowym, zaś zadaniem testów skórnych lub testów in vitro jest potwierdzenie zebranych w wywiadzie informacji. Doustne prowokacje pokarmowe stanowią “złoty standard” dla potwierdzenia alergii pokarmowej, zarówno jako próby otwarte lub próby pojedynczo i podwójnie zaślepione. Prowokacje pokarmowe nie są pozbawione ryzyka, stąd przy ich wykonywaniu konieczna jest bezpośrednia dostępność właściwej pomocy medycznej. Szereg badań wykazuje, że skala wyników badań in vitro lub rozmiar odczynu w testach skórnych mogą być użyteczne dla określenia zasadności wykonania prowokacji pokarmowej.^14,15 Jedną
z dodatkowych zalet testów skórnych w odniesieniu do diagnostyki alergii pokarmowych jest możliwość wykonania testu skórnego z użyciem świeżego składnika pokarmowego. Szereg doniesień wykazuje, że świeże produkty żywnościowe zapewniają uzyskanie wyższej wrażliwości w testach na niektóre pokarmy.^16,17 Jest to szczególnie istotne w ocenie alergii na owoce; jednakże, diagnostycznie użyteczne wyniki zostały również potwierdzone dla innych rodzajów pokarmów, takich jak owoce morza, orzeszki ziemne, orzechy laskowe i włoskie, warzywa, mleko i jaja.

Wniosek Testy diagnostyczne pozostają zasadniczym narzędziem w ocenie pacjenta alergicznego. Analiza powinna uwzględniać szereg zmiennych celem uzyskania bardziej wiarygodnych wyników testów skórnych i poprawy wartości prognostycznych alergicznych testów skórnych. Warunkiem niezbędnym jest również to, aby alergolodzy weryfikowali wyniki testów skórnych poprzez badanie jakości procedur i ich wykonywania. Ponadto, wyniki muszą być właściwie dokumentowane, aby były łatwo zrozumiałe dla innych. Podobne standardy muszą obowiązywać dla badań in vitro; tak jak w przypadku testów skórnych, konieczne jest, aby zlecający badanie in vitro lekarz znał procedury badawcze, realizowane przez dane laboratorium.

 

Literatura

1. Dreborg S. ed. Skin tests used in type I allergy testing Position paper. Allergy 1989;44:s1-59.
2. Yunginger, J. MD a; Ahlstedt, S; Eggleston, P. et al. Quantitative IgE antibody assays in allergic diseases JACI 2000;105:1077-84
3. Nelson HS, Oppenheimer JJ, Buchmeier A, et al. An assessment of the role of intradermal skin testing in the diagnosis of clinically relevant allergy to timothy grass. J Allergy Clin Immunol 97:1193-1201, 1996.
4. Wood RA, Phipatanakul W, Hamilton RG, Eggleston PA. A comparison of skin prick tests, intradermal skin tests, and RASTs in the diagnosis of cat allergy. J Allergy Clin Immunol 103:773-9, 1999.
5. Oppenheimer J. Devices for epicutaneous skin testing. in Skin Testing Dolen W (ed): Immunology and Allergy Clinics of North America Philadelphia, WB Saunders 2001, p 263-72.
6. Ownby DR. Computerized measurement of allergen-induced skin reactions. J Allergy Clin Immunol 69:536-8, 1982;
7. McCann WA, Ownby, DR. The reproducibility of the allergy skin test scoring and interpretation by board-certified/board-eligible allergists. Ann All Asthma Immunol 2002;89:368-71
8. Vanto T. Efficacy of different skin test methods in diagnosis of allergy to dogs. Ann All 1982:49:340-4.
9. Turkeltaub P. Performance standards for allergen skin testing: An approach to proficiency testing in Skin Testing Dolen W (ed): Immunology and Allergy Clinics of North America Philadelphia, WB Saunders 2001, p321-8.
10. Williams, PB ; Barnes, J; Szeinbach, S; Sullivan, T Analytic precision and accuracy of commercial immunoassays for specific IgE: Establishing a standard J All Clin Immunol 2000;105:1221-30
11. Adkinson NF Jr. The radioallergosorbent test in 1981--limitations and refinements Jl All Clin Immunol 1981;67:87-9
12. Oppenheimer J, Nelson HS. Skin Testing. Ann All Asthma Immunol. 2006;96:S6-12.
13. Droste JH, Kerkhof M, de Monchy JGR et al. Association of skin test reactivity, specific IgE, total IgE, and eosinophils with nasal symptoms in a community-based population study J All Clin Immunol 1996;97:922-32
14. Sampson H Update on food allergy Jl All Clin Immunol 2004;113: 805-819
15. Sporik, R0, Hill DJ, Hosking, CS0 Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin and Exp All 2000;30:1540-6
16. Ortolani C, Ispano M., Pastorello EA.,. Ansaloni R, Magri GC Comparison of results of skin prick tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome Jl All Clin Immunol 1989;83:683-90
17. Rosen JP, Selcow JE, Mendelson LM et al. Skin testing with natural foods in patients suspected of having food allergies: Is it a necessity? Jl All Clin Immunol 1994;93:1068.

Tabela 1.
Rozmiary bąbla, wykazujące dodatni odczyn w testach skórnych z użyciem różnych narzędzi.^a

Narzędzia, dla których rozmiarem bąbli na poziomie znamienności byłby próg 3 mm		Narzędzia, dla których rozmiarem bąbla na poziomie znamienności byłby próg > 3 mm
Narzędzie	99. percentyl reakcji w ujemnych punktach kontrolnych	Narzędzie	99. percentyl reakcji w ujemnych punktach kontrolnych
Igła Quintest (HS) b	0 mm	Igła DuoTip (Lincoln)	3,5 mm
Igła do szczepień przeciwko ospie (HS)	0 mm	Igła rozdwojona (ALO)	4,0 mm
Kolec DuoTip (Lincoln)	1,5 mm	Igła MultiTest ( Lincoln )	4,0 mm
Lancet (HS)	2,0 mm	Igła rozdwojona (ALO)	4,5 mm
Lancet (ALK)	3,0 mm	Quick Test (Pantrex)	4,0 mm
Igła lub kolec DermaPICK II (Biomedixs)	0 mm	Greer Track (Greer)	3,5 mm

^a Reakcja dodatnia odpowiada wielkości bąbla większego od 99% bąbli utworzonych po podaniu soli fizjologicznej w pośladek pacjenta przez tę samą pielęgniarkę. Przedruk z pozycji 12 wykazu literatury.

^b HS = Hollister Steir, Greer = Greer laboratories, Lincoln = Lincoln Diagnostics, ALK = ALK America, ALO = Allergy Labs of Ohio