Disease Summaries

Zespół współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i astmy

Opublikowano na witrynie: październik, 2004 r.

Select One Wstęp Cel Definicja Dowody na występowanie zespołu współwystępowania alergicznego... Mechanizmy podstawowe prowadzące do zespołu współwystępowania ... Wpływ leczenia górnych lub dolnych dróg oddechowych na stan tych drugich Prawdopodobna korzysc terapeutyczna wynikajaca z wlasciwej diagnozy... Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome Survey Results Printer-friendly version

Wstęp

Co raz intensywniejsze – na przestrzeni ostatnich 50 lat – dostrzeganie faktu częstego współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i astmy alergicznej doprowadziło do opracowania koncepcji, zakładającej wspólny mianownik dla tych, na pierwszy rzut oka zupełnie odrębnych schorzeń w postaci wspólnej choroby podstawowej, dającej o sobie znać w większym lub mniejszym stopniu objawami w rejonie górnych lub dolnych dróg oddechowych. U niektórych pacjentów, dominującą przypadłością jest nieżyt nosa, podczas gdy astma pozostaje nierozpoznana lub osiąga formy subkliniczne, podczas gdy u innych, sytuacja jest odwrotna, przy czym w obu przypadkach możliwa jest wyraźna ekspresja kliniczna obu schorzeń.

Wymieniona powyżej koncepcja niesie ze sobą istotne implikacje zarówno dla diagnozy jak i postępowania terapeutycznego w przypadkach tych niezwykle powszechnych chorób potencjalnie zagrażających jakości życia i ogólnej wydolności fizycznej. W wyniku tego, zostało opracowane i wprowadzone nowe nazewnictwo dla przypadków tej choroby, obejmujące takie terminy jak: „wspólna choroba dróg oddechowych”, „alergiczny nieżyt nosa i oskrzeli” lub „złożony zespół nieżytu alergicznego i astmy” (CARAS).  Na dzień dzisiejszy brak jest zgodności co do przyjęcia i stosowania jednej z tych nazw w międzynarodowych zapisach dokumentacyjnych i literaturowych. W oparciu o opinie zwrotne od naszych czytelników, stosowany jest termin „zespołu współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i astmy”.

Cel

Cele tego swoistego uaktualnienia w podejściu do alergii są następujące: 

1. przedstawienie dowodów stanowiących uzasadnienie dla wprowadzenia nowej terminologii - w postaci zespołu współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i astmy;
2. omówienie mechanizmów przyczynowych;
3. ocena wpływu leczenia górnego lub dolnego odcinka dróg oddechowych na stan tych drugich;
4. wykazanie możliwych korzyści dla ogólnej jakości leczenia z postawienia właściwej diagnozy i właściwego leczenia zespołu  współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i astmy

Definicja

Współistniejące objawy kliniczne lub subkliniczne górnych i dolnych dróg oddechowych.

Dowody na występowanie zespołu współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i astmy

Anatomiczne i fizjologiczne

Drogi oddechowe na odcinku od ujścia nosowego do oskrzelików oddechowych są wyposażone w wyściółkę z nabłonka migawkowego. Występują tam różnice, szczególnie w odniesieniu do mechanizmów fizjologicznych, prowadzących do ograniczania przepływu powietrza. Na odcinku górnych dróg oddechowych, niedrożność jest zasadniczo skutkiem przekrwienia błony śluzowej, podczas gdy w odcinku płucnym, skurcze oskrzeli są w dużej mierze powodowane obkurczeniami otaczającego je mięśnia gładkiego, który nie występuje na poziomie dróg oddechowych górnych. Górne i dolne drogi oddechowe są czynnościowo skojarzone: stymulacja błony śluzowej nosa może wywołać zmiany w postaci nadwrażliwości oskrzeli. Spekuluje się przy tym, że stymulacja nosowa i zatokowa oddziałuje na nerwy trójdzielne doprowadzające i prawdopodobnie stymuluje włókna przywspółczulne poprzez nerw błędny, powodując w ten sposób zmiany napięcia bronchomotorycznego.

Kliniczne

Nieżyt nosa jest często definiowany jako „czynnik ryzyka” dla rozwoju astmy. Definicja ta nie jest całkowicie dokładna ponieważ nieżyt nosa może również reprezentować wczesne stadium zespołu skojarzonego nieżytu nosa i astmy. Wykazano natomiast, że uporczywy nieżyt nosa stanowi niezależny czynnik ryzyka dla astmy, nawet przy braku jakiegokolwiek wyznacznika stanu atopowego.

Znane jest współwystępowanie zapalenia zatok przynosowych i astmy, szczególnie u dzieci, a infekcja zatok przynosowych stanowi często implikację rozwoju choroby w dolnym odcinku dróg oddechowych u pacjentów alergicznych. Wyniki badań endoskopowych wykazują występowanie zapalenia zatok i/lub migdałka gardłowego u ponad 50% dzieci z astmą.

Ze względu na, wynikające ze styczności, związki anatomiczne zatok przynosowych ze śluzówką nosa, rzadko kiedy zapalenie zatok nie angażuje również błony śluzowej nosa, zaś bardziej właściwym określeniem dla tego skojarzonego stanu zapalnego jest łaciński termin rhinosinusitis. Zainfekowane zatoki są prawdziwym siedliskiem namnażania bakteryjnego i są często związane z pogorszeniem astmy. Endotoksyny ze ścianek komórek bakterii Gram-ujemnych charakteryzują się silnymi właściwościami prozapalnymi, zaś wdychanie endotoksyn przez pacjentów z astmą indukuje zwężenia dróg oddechowych i nadwrażliwość.

Epidemiologiczne

Prowadzone w latach sześćdziesiątych obserwacje kliniczne wykazały istnienie związku między alergicznym nieżytem nosa i astmą alergiczną. W badaniu skuteczności swoistej immunoterapii, u około 50% dzieci z grupy kontrolnej, nieotrzymującej immunoterapii, zaobserwowano rozwój astmy w przeciągu kilku kolejnych lat.

Badanie, prowadzone u 99 pacjentów, obserwowanych przez 10 lat po początkowym rozpoznaniu alergicznego nieżytu nosa, astmy alergicznej lub obu schorzeń łącznie, wykazało, że: 

• u 32% pacjentów z nieżytem nosa nastąpił rozwój astmy;

• u 50% pacjentów z samą astmą nastąpił rozwój nieżytu nosa.

Szereg badań z całego świata wykazało, że:

• u 70-90% pacjentów z astmą współwystępuje nieżyt nosa;

• u 40-50% pacjentów z alergicznym nieżytem nosa współwystępuje astma alergiczna.

Z kolei zaobserwowano w różnych badaniach, że zapalenie zatok przynosowych występuje u: 

• 25-70% osób dorosłych z astmą;

• 20-60% dzieci z astmą;

• 50% pacjentów z alergiami wziewnymi.

Nadwrażliwość dróg oddechowych, mierzoną metodą prowokacji metacholinowej,  wykazano u:

• 15-65% pacjentów z alergicznym nieżytem nosa.

Mechanizmy podstawowe prowadzące do zespołu współwystępowania nieżytu nosa i astmy

Fizyczne

Górne drogi oddechowe funkcjonują w charakterze fizycznego filtru, rezonatora, wymiennika ciepła i elementu nawilżającego, dzięki czemu, dostarczane do oskrzeli powietrze ma temperaturę około 37°C i jest prawie całkowicie nasycone wodą. Wdychane cząstki o rozmiarach ponad 5-6 mikronów są zatrzymywane w nosie. Zaburzenie jakiejkolwiek funkcji górnych dróg oddechowych może spowodować zmianę homeostazy w ich odcinku dolnym. Ustana hiperwentylacja zimnym powietrzem u pacjentów z astmą zmniejsza objętość natężonego wydechu.

Narażenie na działanie aleregenów

Wystąpienie objawów w górnych lub dolnych drogach oddechowych jest uzależnione od rodzaju alergenu, na działanie którego jest narażona uczulona osoba. Alergeny sezonowe, takie jak na przykład, pyłki traw lub drzew, mogą powodować objawy przejściowe, np. okresowy / sezonowy nieżyt nosa z zapaleniem spojówek, podczas gdy alergeny obecne przez cały rok, takie jak sierść zwierzęca i roztocza z kurzu domowego, bardziej prawdopodobnie wywołają przewlekłe objawy nieżytu nosa i/lub astmy. Częściowo może to się wiązać z rozmiarem cząstek alergenowych; ponieważ rozmiar pyłków roślin kształtuje się na poziomie około 5 mikronów, są one z dużym prawdopodobieństwem odfiltrowywane w jamach górnych dróg oddechowych. Oddychanie przez usta, wymuszone niedrożnością nosa, eliminuje funkcje filtracyjne górnych dróg oddechowych, zwiększając możliwość wystąpienia objawów w dolnym odcinku dróg oddechowych. Natomiast roztocza z kurzu domowego i alergeny zwierzęce są mniejsze (o rozmiarze około 1 mikrona) i łatwo przenikają do dolnych dróg oddechowych.

Immunologiczne

Zapalenie błon śluzowych nosa i oskrzeli odgrywa decydującą rolę w patogenezie zarówno astmy jak  i nieżytu nosa. Górne i dolne drogi oddechowe wykazują podobny, pochodzący z komórek zapalnych naciek śluzówkowy, jakkolwiek występują pewne różnice w wielkościach wskaźników zapalnych w alergicznym nieżycie nosa i astmie. Reakcja immunopatologiczna, przewlekłe zapalenie alergiczne jest podobne w górnych i dolnych drogach oddechowych Reakcja ta obejmuje limfocyty Th2, mastocyty, bazofile, eozynofile, IgE, cytokiny, takie jak IL-4, IL-5, IL-13, RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted – chemokina beta syntetyzowana przez limfocyty T, wykazujące działanie prozapalne poprzez aktywację, chemotaksję, adhezję limfocytów T oraz ich migrację poprzez endotelium) i GM-CSF (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów), mediatory chemiczne stanów zapalnych, takie jak histamina i leukotrieny oraz cząstki adhezyjne.

Nieżyt alergiczny i astmę łączy również ogólnoustrojowa reakcja immunologiczna na alergeny unoszące się w powietrzu. Dowodami na to jest eozynofilia krwi obwodowej, obecność wspólnej komórki prekursorowej dla eozynofili, bazofili i mastocytów we krwi oraz reaktywność komórek jednojądrzastych krwi obwodowej (PMBC) na stymulację swoistym alergenem, powodująca zwiększenie produkcji IL-4 i ograniczenie wytwarzania interferonu gamma w porównaniu z PMBC u osób zdrowych.

U osoby uczulonej, IgE wiąże się z mastocytami tkankowymi i bazofilami w układzie krążenia, które są następnie aktywowane po narażeniu na działanie alergenu celem uwalniania histaminy, leukotrienów oraz innych mediatorów. Aktywacja ta wywołuje natychmiastowe objawy nosowe, takie jak neuralnie mediowane kichanie i wodnisty wyciek z nosa, oraz niedrożność nosowa pochodzenia naczyniowego. W dolnych dogach oddechowych, do pojawiających się w trybie natychmiastowym objawów należy zwężenie oskrzeli i nadmierne wydzielanie śluzu, powodujące kaszel, bezdech, uczucie ciasności w klatce piersiowej i świszczący oddech.

Wywoływana u astmatyków w ramach prowadzonych badań prowokacja donosowa wywołuje nieswoistą nadreaktywność, zaś prowokacje oskrzelowe u osób z nieżytem nosa wywołują reakcję astmatyczną wraz z rekrutacją komórek zapalnych i prozapalnych mediatorów. Sugeruje to, że górne i dolne drogi oddechowe można uznać za wyjątkowy narząd, obejmowany wspólnym, ewoluującym procesem zapalnym, który może zostać podtrzymany jak i wzmocniony w wyniku wzajemnego oddziaływania powiązanych ze sobą mechanizmów.

Nawet przy braku objawów, ciągłe narażanie na działanie niskich poziomów alergenów skutkuje infiltracją zapalną i ekspresją ICAM-1, znaną pod nazwą „minimalnego przewlekłego zapalenia (minimal persistent inflammation - MPI). ICAM-1 jest głównym receptorem dla rinowirusa. Rinowirusy stanowią główną przyczynę zaostrzeń astmy. Prawdopodobnie zaostrzenia te są skutkiem nasilenia występującego zapalenia dróg oddechowych. Zakażenie rinowirusem potęgują reaktywność dróg oddechowych, promują występowanie reakcji późnej fazy na wdychany alergen, wzmacniają rekrutację eozynofili do dróg oddechowych po prowokacji alergenowej, prawdopodobnie poprzez stymulację wytwarzania cytokin i są związane z nasilonym zapaleniem eozynofilowym śluzówki dróg oddechowych.

Złuszczanie nabłonka jest bardziej uwidocznione w oskrzelach niż w nosie. Remodeling dróg oddechowych zachodzi mikroskopowo u większości – jak nie u wszystkich – astmatyków, ale może nie być tak oczywisty w przypadkach nieżytu nosa, w którym nabłonek pozostaje nienaruszony. Możliwe jest, że utrzymanie integralności nabłonka u pacjentów z nieżytem nosa, ale nie u pacjentów z astmą, może być skutkiem zdolności komórek nabłonka do syntezy i uwalniania kluczowych produktów przeciwzapalnych, które zapobiegają uszkodzeniom nabłonka w wywołanym działaniem eozynofili stanie zapalnym.

Aktualne badania koncentrują się na tym, które lokalne mechanizmy, takie jak miejscowe wytwarzanie tkankowego IgE i selektywny „homing” limfocytów T, determinują występowanie głównej reakcji zapalnej na allergen, tj. czy jej lokalizacja nastąpi w górnych czy też w dolnych drogach oddechowych.

Wpływ leczenia górnych lub dolnych dróg oddechowych na stan tych drugich

Podobieństwa

Leczenie zespołu współwystępowania nieżytu nosa i astmy powinno być ukierunkowane na podstawowe procesy zapalne leżące u podłoża alergicznego nieżytu nosa i astmy.

Różnice

Różnice wykazuje kontrola adrenergiczna w górnych i dolnych drogach oddechowych. Unaczynienie błony śluzowej nosa oznacza, że objawy blokady nosowej można natychmiast odwrócić poprzez podanie środków farmakologicznych, takich jak zwężający naczynia agoniści receptorów alfa adrenergicznych. Mięsień gładki ścianki oskrzela ulega skutecznemu rozluźnieniu pod wpływem takich preparatów rozszerzających oskrzela jak agoniści beta2-adrenergiczni.

Wplyw leczenia donosowego na przebieg astmy

Wpływ leczenia donosowego na przebieg astmy Stosowane donosowo glikokortykoidy poprawiają objawy alergicznego nieżytu nosa, ale również i objawy astmy, ograniczając przy tym nadreaktywność oskrzeli.

Antagoniści H¹ w dawkach stosowanych zwykle w sezonowych wystąpieniach alergicznego nieżytu nosa, mogą również wpływać pozytywnie na objawy współwystępującej, łagodnej astmy sezonowej, jakkolwiek zwykle nie następuje żadna istotna poprawa w zakresie czynnościowej wydolności płuc. Jednakże, podawanie leku przeciwhistaminowego plus pseudoefedryny wykazało pozytywny wpływ na objawy astmy, a przy tym poprawę objętości powietrza wydychanego i mniejszą potrzebę stosowania preparatów rozszerzających oskrzela u pacjentów z sezonowym alergicznym nieżytem nosa i astmą w stopniu łagodnym.

Z kolei u dzieci, infekcje górnych dróg oddechowych i zaostrzenia astmy można kontrolować podawaniem leków przeciwhistaminowych w trybie ciągłym. W badaniu ETAC (Early Treatment of the Atopic Child – wczesne leczenie dziecka atopowego), stosowanie leków przeciwhistaminowych w trybie ciągłym ograniczyło liczbę dzieci w stanie ryzyka, u których w następnej kolejności dochodziło do rozwoju astmy.

Terapia antybiotykowa, stosowana w chorobie zatok u dzieci, wpływała na poprawę objawów ze strony dolnych dróg oddechowych Poprawa stanu pacjentów z astmą była obserwowana po zabiegach chirurgicznych w obrebie zatok u chorych z polipowatością nosową lub rhinosinusitis i astmą.

Leczenie nieżytu nosa współwystępującego z astmą

Nalezy zachowac ostroznosc przy przepisywaniu kortykosteroidów do miejscowego stosowania jednoczesnie z powodu niezytu nosa i astmy, aby laczna dawka kortykosteroidu nie przekroczyla zalecanego poziomu. Jakkolwiek, istnieja pacjenci z ciezka postacia choroby, u których zalecane poziomy sa przekraczane, dzieki czemu mozna uniknac stosowania powodujacych wiecej efektów ubocznych glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych.

Immunoterapia alergenowa (szczepionki na alergię) stanowi istotne narzędzie terapeutyczne w leczeniu zespołu skojarzonego nieżytu nosa i astmy, i jest zalecana u pacjentów z nieżytem nosa współwystępującym z astmą. Immunoterapia może wpływać na naturalny przebieg choroby, utrzymując swój pozytywny wpływ przez całe lata od jej zakończenia. Szczepionki podjęzykowe-połykowe wydają się być szczególnie odpowiednie u dzieci ze względu na możliwość ich doustnego stosowania. Należy przeprowadzić kolejne badania porównawcze między immunoterapią alergenową drogą iniekcji (szczepienia) i immunoterapią podjęzykowo-połykową, aby ustalić, czy ta druga metoda szczepień jest równie skuteczna.

Pojawiła się również nowa klasa leków. Są to humanizowane, monoklonalne przeciwciała anty-IgE, podawane drogą iniekcji, które również wykazują wpływ ograniczający objawy zespołu skojarzonego nieżytu nosa z astmą, zarówno na odcinku górnych jak i dolnych dróg oddechowych.

Prawdopodobna korzyść terapeutyczna wynikająca z właściwej diagnozy i prawidłowego leczenia zespołu współwystępowania nieżytu nosa z astmą

Diagnoza

Wszyscy pacjenci, wykazujący objawy alergicznego nieżytu nosa i/lub zapalenia zatok przynosowych powinni zostać zbadani w kierunku astmy, zarówno wywiadem jak i  badaniem przedmiotowym klatki piersiowej, a jeżeli to możliwe, również pod kątem ograniczenia (obturacji, przyp. tłumacza) dla przepływu powietrza, przed i po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Tam gdzie jest to możliwe, należy również ocenić występowanie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli.

Pacjenci z astmą, jako podstawową jednostką chorobową, powinni zostać zbadani pod kątem występowania sporadycznych bądź przewlekłych objawów nosowych.

Leczenie

Niekontrolowany alergiczny nieżyt nosa może doprowadzić do pogorszenia współwystępującej astmy. Niezwłoczne i skuteczne leczenie choroby nosa może wywierać znaczący, korzystny wpływ, zapobiegający rozwojowi astmy jak i ograniczający objawy astmy już występującej.