Disease Summaries

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i astma: podobieństwa i różnice

Opublikowano na witrynie: lipiec 2009 r.

	Dr med.Raquel Watkins Adiunkt, Oddział Alergii i Immunologii Wydział Medycyny Uniwersytetu Wake Forest Winston Salem, Północna Karolina, USA
	Dr med. Diane Laber Asystent, Oddział Alergii i Immunologii Wydział Medycyny Uniwersytetu Wake Forest Winston Salem, Północna Karolina, USA
	Dr hab. med. Stephen P. Peters, Profesor medycyny i pediatrii Z-ca Dyrektora, Centrum Genomiki Człowieka Wydział Medycyny Uniwersytetu Wake Forest Winston Salem, Północna Karolina, USA

Select One Definicja POChP i astmy Klasyfikacja Objawy i oznaki POChP i astmy Przyczyny POChP i astmy Profilaktyka POChP i astmy Leczenie POChP i astmy Epidemiologia POChP i astmy Tabele Literatura

Definicja POChP i astmy

POChP (Przewlekła obturacyjna choroba płuc)

Według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (American Thoracic Society - ATS)/ Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (European Respiratory Society - ERS) wraz ze Światową Inicjatywą Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Obstructive Lung Disease - GOLD) (1), przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease, POChP) jest „dającą się zapobiegać i leczyć chorobą o znamiennych efektach pozapłucnych, mogących przyczynić się do ciężkości przebiegu choroby u niektórych pacjentów.  Element płucny tej choroby charakteryzuje się ograniczeniem przepływu powietrza, który nie jest w pełni odwracalny. Ograniczenie przepływu powietrza jest zwykle zjawiskiem postępującym i jest związane z nieprawidłową reakcją zapalną płuc na szkodliwe cząstki lub gazy”.

Astma

Astmę, podobnie, charakteryzuje utrudnienie (obturacja przypis tłumacza) dla przepływu powietrza w oskrzelach; jednakże zgodnie z Krajowym Programem Edukacji i Profilaktyki Astmy (National Asthma Education and Prevention Program - NAEPP) i Światową Inicjatywą Zwalczania Astmy (2), astma dodatkowo charakteryzuje się zmiennymi i nawracającymi objawami, nadwrażliwością oskrzeli oraz przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych leżącym u podłoża choroby.

Klasyfikacja

POChP

Klasyfikację nasilenia niedrożności płuc w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc jest najlepiej opierać o wyniki z pomiarów spirometrycznych (1,3). POChP jest diagnozowana na podstawie proporcji objętości powietrza natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej po przyjęciu preparatu rozszerzającego oskrzela (forced expiratory volume in one second - FEV1) / do natężonej pojemności życiowej (forced vital capacity FEV) < 70. Ponadto, do dalszego stopniowania nasilenia choroby służą wartości odcięcia FEV1 po przyjęciu środka rozszerzającego oskrzela mniejsze niż 80%, 50% i 30% przewidywanych wartości (Tabela 1) (1).

Astma

Stopień ciężkości przebiegu astmy określa się w oparciu zarówno o stopień upośledzenia przepływu powietrza jak i stopień ryzyka (2). Upośledzenie to jest funkcją częstości objawów dziennych i nocnych, konieczności stosowania agonisty beta-2 receptora o krótkotrwałym działaniu (SABA), stopnia ograniczenia normalnej aktywności życiowej oraz wydolności płuc. Z kolei stopień ryzyka definiuje się jako częstość zaostrzeń, wymagających stosowania kortykosteroidów doustnych (DKS).

Występującą u pacjentów astmę klasyfikuje się jako sporadyczną i przewlekłą (lekką, umiarkowaną lub ciężką), zależnie od stopnia upośledzenia i ryzyka. Nasilenie astmy określa się w oparciu o to, który z następujących czynników przedstawia się najgorzej: objawy dzienne lub nocne, ratujące życie stosowanie SABA, parametry czynnościowe płuc i częstość zaostrzeń.

Pacjenci z astmą sporadyczną wykazują minimalne upośledzenie i ryzyko. Pacjenci ci doświadczają objawów dziennych rzadziej niż 2 dni/tydzień, zaś częstość nocnych przebudzeń wynosi £ 2 razy na miesiąc. Częstość stosowania preparatów SABA jest £ 2 dni w tygodniu. Czynność płuc jest zachowana, FEV1 jest > 80% wartości należnej, wykazuje prawidłowy poziom między zaostrzeniami, normalną proporcję FEV1/FVC. U pacjentów tych zwykle nie występują zaostrzenia lub tylko jedno zaostrzenie na rok, wymagające stosowania doustnych kortykosteroidów.

Lekka astma przewlekła charakteryzuje się objawami dziennymi, występującymi częściej niż 2 razy na tydzień oraz objawami nocnymi 3-4 razy na miesiąc. Stosowanie środków SABA jest wymagane częściej niż 2 razy na tydzień, ale nie codziennie i nie częściej niż raz dziennie. Pacjenci z lekką astmą przewlekłą zgłaszają niewielkie ograniczenia aktywności życiowej, wykazują FEV1 > 80% wartości należnej i normalne wartości proporcji FEV1/FVC.

Pacjenci z umiarkowaną astmą przewlekłą doświadczają objawów dziennych codziennie, a objawy nocne występują częściej niż raz w tygodniu, ale nie każdej nocy. Pacjenci z tym rodzajem astmy stosują preparaty SABA codziennie, wyrażając pewne ograniczenia dla tolerancji wysiłku. Wartość FEV1 jest > 60%, ale < 80% wartości należnej, zaś wartość proporcji FEV1/FVC ulega zmniejszeniu o > 5% poniżej normy.

U pacjentów z ciężką astmą przewlekłą, występują codziennie objawy dzienne i nocne. Pacjenci ci stosują preparaty SABA kilka razy dziennie, a ich aktywność życiowa jest skrajnie ograniczona. FEV1 jest <60% wartości należnej, zaś proporcja FEV1/FVC jest zmniejszona o >5% poniżej normy. Wszyscy pacjenci z astmą przewlekłą są objęci wysokim ryzykiem konieczności hospitalizacji, wizyt na oddziale medycyny nagłych wypadków lub doświadczania śmiertelnych lub prawie śmiertelnych epizodów astmy. Pacjenci ci zgłaszają zasadniczo ³ 2 zaostrzeń rocznie, wymagających stosowanie doustnych kortykosteroidów.

Objawy i oznaki POChP i astmy

POChP

Objawy POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) są różne zależnie od nasilenia choroby (Tabela 1). U większości pacjentów z POChP pojawia się zwykle najpierw przewlekły kaszel z odksztuszaniem. Jednakże, zasadniczym wyróżnikiem POChP jest duszność, skłaniająca zwykle pacjentów do wzywania pomocy lekarza. Wraz z progresją choroby, coraz intensywniejszy kaszel i duszność przekładają się na niższą tolerancję wysiłku i zwiększony stopień ograniczenia aktywności życiowych. POChP obejmuje zwykle płuca; jednakże z chorobą tą są również związane istotne skutki ogólnoustrojowe. Pacjenci z POChP wykazują często zmiany w metabolizmie i przyjmowanej liczbie kalorii. Faktycznie, 50% pacjentów z ciężką postacią choroby wykazuje spadek masy ciała, który wiąże się z gorszymi rokowaniami (3). U pacjentów z POChP obserwuje się również mniejszą siłę fizyczną, ograniczoną wydolność fizyczną oraz pogorszenie jakości życia (3). POChP wiąże się też z podwyższonym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej, infekcjami dróg oddechowych, osteoporozą i jaskrą (3)

Astma

Związane z astmą zmiany patofizjologiczne obejmują zwężenie oskrzeli, nadreaktywność i zapalenia dróg oddechowych. Z tego względu, u pacjentów z astmą obserwuje się typowo świszczący oddech, krótki oddech i kaszel. Ponieważ astmę charakteryzuje również odwracalna obturacja dróg oddechowych, jej objawy są sporadyczne przy spektrum nasilenia choroby od lekkiej do ciężkiej (4).

Kilka objawów występuje zarówno u pacjentów z POChP jak i u pacjentów z astmą. Niemniej, świszczący oddech w wywiadzie, silniej przemawia za rozpoznaniem astmy, podczas gdy przewlekły kaszel z odksztuszaniem plwociny wskazuje w większym stopniu na POChP.

Przyczyny POChP i astmy

Czynniki własne

Czynniki ryzyka, odnoszące się zarówno do POChP jak i do astmy, można podzielić na wewnętrzne jak i środowiskowe. Genetycznym czynnikiem ryzyka, najsilniej związanym z POCHP, jest rzadki niedobór alpha-1 antytrypsyny (1). Ponieważ POChP rozwija się zaledwie u 15% palaczy, zakłada się istotną rolę zarówno czynników genetycznych jak i czynników podatności. Zauważono, że polimorfizmy, zaobserwowane w genach związanych z proteazami, przeciwutleniaczami i zapaleniem, odnoszą się do niektórych cech charakterystycznych dla POChP. Polimorfizmy w każdej z trzech klas proteaz, proteaz serynowych, proteaz cysteinowych oraz metaloproteinaz macierzy mogą prowadzić do rozwoju POChP (15). Enzymy antyoksydacyjne, których obecność w drogach oddechowych jest rozpoznana, obejmują transferazę-S-glutationową, dysmutazę ponadtlenkową i katalazę. Palenie papierosów przyczynia się do powstawania dużych ilości wolnych rodników, a wynikające z tego zmiany w poziomach w/w enzymów mogą spowodować wzrost podatności na POChP (15). Szereg mediatorów pro- i przeciwzapalnych, takich jak TNF-a, IL-1 IL-6 i TGF-ß, jest również istotny dla rozwoju POChP  (15). Gen kandydujący—polimorfizm promotora-1111 w genie interleukiny-13 (5)—był rozpoznawany w populacjach chorych z POChP albo z astmą. Obserwacja ta stanowi dodatkowy dowód, potwierdzający podatność genetyczną na rozwój POChP i astmy.

Czynniki wewnętrzne nie są dobrze określone ze względu na to, że badania genetyki astmy są ciągle w toku i niezakończone. Jednakże jedna z teorii głosi, że nadekspresja komórek alergicznych limfocytu T pomocniczego 2 (Th2) lub niedoekspresja niealergicznych komórek Th1 przyczynia sie do atopii i astmy. Postulowana jest również „hipoteza higieniczna”, zgodnie z którą, wystąpienie poszczególnych zakażeń we wczesnym okresie życia, narażenie na kontakt z rodzeństwem lub innymi dziećmi w okresie dziecięcym, ograniczone stosowanie antybiotyków i mieszkanie na wsi (narażenie na „farmerski” i antropozoficzny styl życia) są związane z reakcją Th1 i zmniejszoną częstością zachorowań na astmę (2). Otyłość, występowanie astmy w wywiadzie rodzinnym, atopia (w tym, uczulenie na żywność) oraz płeć męska stanowią również czynniki ryzyka dla wystąpienia astmy u dzieci. Wykazano również wyraźny związek między przebytym w dzieciństwie zakażeniem RSV i astmą, jakkolwiek niewiadomo, czy to infekcja RSV prowadzi do astmy, czy też raczej dzieci chorujące na astmę są bardziej podatne na zakażenie wirusem RSV (16)

Czynniki środowiskowes

Do czynników środowiskowych, stanowiących czynniki ryzyka POChP, należy narażenie dróg oddechowych na dym papierosowy, związane z miejscem pracy, oddziaływanie pyłów i związków chemicznych oraz zanieczyszczenie powietrza, zarówno w pomieszczeniach jak i na zewnątrz. Występowanie ciężkiej infekcji dróg oddechowych w dzieciństwie jest związane z ograniczeniem czynności płuc w wieku dorosłym. Ponadto, obniżony poziom socjoekonomiczny również wiąże się z wystąpieniem POChP, jakkolwiek nie zostało określone czy wymieniony związek odnosi się do samego obniżonego status socjoekonomicznego, czy też jest raczej skutkiem czynników zakłócających i narażeń, powszechnie związanych z gorszą sytuacją społeczno-ekonomiczną, takich jak zagęszczenie lokatorskie w mieszkaniach lub słabe odżywianie się (1).

Dwa czynniki środowiskowe wiązały się zawsze i konsekwentnie z rozwojem astmy, a mianowicie: uczulenie na aeroalergeny, zarówno wnętrzowe jak i występujące w wolnym powietrzu na zewnątrz oraz wirusowe infekcje dróg oddechowych w wywiadzie, szczególnie zakażenia Rhinovirusem (6). Inne potencjalne, środowiskowe czynniki podrażniające to dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza. Czynnikiem sprzyjającym rozwojowi astmy u dziecka jest również palenie tytoniu przez matkę w czasie ciąży. Wiele dzieci kobiet palących w czasie ciąży, demonstruje świszczący oddech w pierwszych 2-3 latach życia, ale po upływie 3 roku, epizody świszczącego oddechu stają się sporadyczne lub zanikają całkowicie (grupa dzieci z wczesnym, ale przemijającym świszczącym oddechem). Czynnikami ryzyka dla przemijającego świszczącego oddechu jest palenie tytoniu przez ciężarne, młody wiek matek i mały rozmiar dróg oddechowych (6). Inne czynniki ryzyka rozwoju astmy są uwzględnione we wskaźniku ryzyka rozwoju astmy (Asthma Predictive Index), który jest opisany w  badaniu kohortowym dzieci z Tucson (Tucson Children’s Respiratory Study) (6). Występowanie astmy nawet u jednego z rodziców lub przypadki atopowego zapalenia skóry w wywiadzie rodzinnym lub też wystąpienie dwóch z wymienionych stanów chorobowych: eozynofilia krwi obwodowej, zdiagnozowany przez lekarza alergiczny nieżyt nosa lub świszczący oddech z przyczyn innych niż katar – jest związane z objawami bardziej przewlekłej astmy, utrzymującej się powyżej 13 roku życia. Głębsza analiza tej populacji pacjentów wykazuje, że pojawienie się objawów w 6 roku życia, utrzymujący się świszczący oddech we wczesnym okresie życia, uczulenie na grzyb A. alternata, zaburzenia czynności dróg oddechowych w 6 roku życia oraz nadwrażliwość oskrzeli w 6 roku życia stanowią czynniki ryzyka utrzymania się astmy do 22 roku życia. Cofanie się astmy w wieku 22 lat było częściej obserwowane u mężczyzn niż u kobiet, zaś wiek w momencie rozpoznania wykazywał liniową korelację z proporcją FEV1 do FVC w wieku 22 lat (17)

Profilaktyka POChP i astmy

POChP

POChP jest chorobą, której można zapobiegać. Jakkolwiek podstawowa profilaktyka polega w tym przypadku na opracowywaniu strategii eliminujących palenie tytoniu, to założenia profilaktyki wtórnej obejmują wczesne rozpoznanie choroby, modyfikacja czynników ryzyka i skutecznie leczenie. Jednakże, zakładana, wczesna diagnoza POChP staje się często późnym rozpoznaniem. Wyniki przeprowadzonego w roku 2002 III krajowego badania stanu zdrowia i jakości odżywiania (NHANES III - National Health and Nutrition Examination Survey III) wykazały u około 24 milionów dorosłych mieszkańców USA dowody na występowanie zaburzeń czynności płuc, stwierdzone w testach spirometrycznych; jednakże zaledwie u około 50% tych pacjentów stwierdzono występowanie POChP drogą rozpoznania lekarskiego w stopniu umiarkowanie zaawansowanej choroby. W tym późnym stadium choroby, skuteczna staje się jedynie profilaktyka trzeciorzędowa, ukierunkowana na zapobieganie powikłaniom POChP. Widać więc, że w związku z powyższym, usprawnienia wymagają strategie profilaktyki pierwotnej i wtórnej.

Skuteczniejszą prewencję POChP można zapewnić poprzez przestrzeganie instrukcji i zaleceń. Lekarze mają do dyspozycji liczne instrukcje i wytyczne, odnoszące się do wczesnego rozpoznania, zapobiegania progresji choroby i leczenia po jej wystąpieniu - w tym, wytyczne GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc) (1), Amerykańskie Towarzystwo Chorób Płuc (the American Thoracic Society (8), Krajowe centrum współpracy w zakresie stanów przewlekłych oraz Kanadyjskie Towarzystwo Chorób Płuc (10).

Zaprzestanie palenia tytoniu stanowi absolutnie podstawowy warunek dla skutecznej profilaktyki POChP jak i ograniczania progresji tej choroby (1). Zgodnie z raportem GOLD, zaprzestanie palenia tytoniu jest indywidualnym, najskuteczniejszym klinicznie i najbardziej rentownym działaniem profilaktycznym w odniesieniu do przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Skuteczne dla porzucenia palenia okazało się stosowanie strategii “5 x A” (ask, assess, advise, assist and arrange = pytaj, oceniaj, poradź, pomóż, załatw - w Polsce jest to strategia 4 x P = pytaj, poradź, pomóż, pamiętaj – przyp. tłum.) w skojarzeniu ze stosowaniem plasterków nikotynowych, bupropionu, warenikliny i konsultacji telefonicznej. Dla pacjentów z POCHP zalecane jest stosowanie szczepionek przeciwko grypie jak i przeciwko pneumokokom.

Astma

Krytyczne w profilaktyce astmy jest rozpoznawanie i ograniczanie narażenia na czynniki ryzyka. Podejmowane działania powinny obejmować zapobieganie uczuleniom alergicznym w najwcześniejszych okresach życia (11). Na przykład, wyłączne karmienie piersią w okresie noworodkowym wiąże się z niższymi wskaźnikami częstości astmy w dzieciństwie (11), natomiast narażenie na dym tytoniowy zarówno przed jak i po urodzeniu dziecka powoduje fatalne skutki dla rozwoju płuc i jest przyczyną świszczącego oddechu we wczesnym dzieciństwie.

Jeżeli jedną ze stwierdzonych przyczyn astmy stało się alergiczne uczulenie, wówczas ograniczenie narażenia na rozpoznane czynniki wyzwalające może zapobiec zaostrzeniom choroby. Do powszechnych czynników wyzwalających napady astmy we wnętrzach należy dym tytoniowy, roztocza kurzu, zwierzęta futerkowe, karaluchy i grzyby, zaś najczęściej spotykane czynniki zewnętrzne to aeroalergeny i substancje zanieczyszczające powietrze. Ograniczać do minimum należy również wszelkie narażenia zawodowe. U dzieci atopowych, pewną rolę w profilaktyce rozwoju astmy mogą odgrywać leki przeciwhistaminowe oraz alergenowo specyficzna immunoterapia (12).

Astmatycy z polipami nosowymi w wywiadzie i z nadwrażliwością na działanie niesteroidowych leków przeciwzpalnych powinni zostać poinformowani o ryzyku ciężkich, mogących prowadzić nawet do zgonu zaostrzeniach choroby wskutek użycia tych leków, jakkolwiek w niektórych przypadkach, korzystne może się okazać odczulanie. U pacjentów z nieskuteczną kontrolą astmy, należy brać pod uwagę i leczyć choroby współistniejące, takie jak alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, rhinosinusitis i refluks żołądkowo-przełykowy. Ośrodki kontroli i profilaktyki chorób zalecają zastosowanie u pacjentów z astmą (od 6 miesiąca do wieku dorosłego) szczepionki przeciw grypie.

Zarówno lekarze jak i inni pracownicy opiek zdrowotnej mają również do dyspozycji liczne wytyczne dla prawidłowego diagnozowania i skuteczniejszego leczenia przypadków astmy. Dwie najczęściej cytowane, to NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program – Krajowy Program Edukacji i Profilaktyki Astmy) (2) oraz GINA (Global Initiative for Asthma – Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy) (11).

Chociaż poprzednie wersje wytycznych NAEPP w odniesieniu do astmy podkreślały znaczenie oceny chorujących na tę chorobę pacjentów pod kątem jej nasilenia, to najnowsze wersje wytycznych NAEPP (Expert Panel 3) i GINA zwracają uwagę na istotność kontroli astmy podczas każdej wizyty pacjenta, nadal uwzględniając domeny upośledzenia i ryzyka (2). Obie domeny wymagają oceny celem dokonania wyboru właściwej terapii. Domena upośledzenia jest wieloczynnikowa i obejmuje ocenę objawów, zastosowanie agonistów beta receptora o krótkotrwałym działaniu (SABA), czynność płuc oraz wyniki punktacji w certyfikowanych, dotyczących astmy kwestionariuszach. Pewna liczba poddanych walidacji badań, wspierających ocenę kontroli astmy, obejmuje: test kontroli astmy (Asthma Control Test - ACT), kwestionariusz kontroli astmy (Asthma Control Questionnaire - ACQ), kwestionariusz oceny ograniczeń życiowych z powodu astmy (Asthma Quality of Life Questionnaire - AQLQ) oraz monitorowanie maksymalnych przepływów wydechowych (pomiar PEF, przypis tłumacza) (2). Ocena ryzyka obejmuje częstość występowania zaostrzeń, wymagających użycia doustnych kortykosteroidów, upośledzenie czynności płuc i związane z leczeniem efekty niepożądane.

Po dokonaniu oceny elementów składowych kontroli astmy (upośledzenia i ryzyka), astmę można sklasyfikować jako prawidłowo kontrolowaną, nieprawidłowo kontrolowaną lub kontrolowaną bardzo nieskutecznie. U pacjentów z prawidłową kontrolą astmy obserwuje się objawy dzienne, występujące z częstością £ 2 dni na tydzień, nocne przebudzenia z częstością £ 2 razy na miesiąc, stosowanie agonistów beta o krótkotrwałym działaniu (SABA) z częstością < 2 dnia na tydzień, wyniki pomiarów szczytowych wartości przepływów wykazują poziom > 80% zakładanej optymalnej wartości przepływu należnej dla danego pacjenta, wyniki punktowe testu kontroli astmy (ACT) wykazują wartości > 20. Astmatycy z prawidłową kontrolą astmy doświadczają zaostrzeń choroby zasadniczo z częstością raz na rok. U pacjentów z prawidłową kontrolą astmy należy utrzymać aktualny poziom terapii, podejmując próby jej ograniczania, jeżeli poziom opanowania choroby zostanie utrzymany przez okres ³ 3 miesięcy. U pacjentów z nieprawidłową kontrolą astmy obserwuje się objawy dzienne z częstością > 2 dni na tydzień, przebudzenia nocne 1-3 razy na tydzień, stosowanie preparatów SABA częściej niż w ciągu 2 dni na tydzień, wyniki pomiarów szczytowych wartości przepływów wykazują poziom 60 - 80% zakładanej wartości należnej, a wyniki punktowe testu kontroli astmy (ACT) wykazują wartości w przedziale 16-19. U pacjentów tych występują ograniczenia normalnej aktywności życiowej. Leczenie obejmuje jednostopniowy wzrost poziomu farmakoterapii (patrz: Tabele 2 i 3) z weryfikacją wyników po 2-6 tygodniach. Pacjenci z bardzo nieskuteczną kontrolą astmy obserwuje się codzienne występowanie objawów dziennych, przebudzenia nocne 4 razy w tygodniu, stosowanie preparatów SABA kilka razy dziennie, wyniki pomiarów szczytowych wartości przepływów wykazują poziom < 60% zakładanej optymalnej wartości należnej, a wyniki punktowe testu kontroli astmy (ACT) wykazują wartości £ 15. Poza tym, u pacjentów tych cechują bardzo wysokie ograniczenia aktywności życiowej. Terapia ulega jedno- lub dwustopniowej intensyfikacji z założeniem krótkiej serii doustnych kortykosteroidów z weryfikacją po 2 tygodniach. Zarówno u pacjentów z nieprawidłową kontrolą jak i z bardzo nieskuteczną kontrolą astmy występują zwykle zaostrzenia choroby z częstością ³ 2 razy do roku, wymagające podania doustnych kortykosteroidów. Upośledzenie czynnościowe płuc powinno być monitorowane w długiej perspektywie czasowej i na wszystkich poziomach kontroli astmy, zaś polekowe efekty uboczne mogą się zamykać w przedziale od zerowych do istotnych i powinny być poddawane ocenie przy każdej wizycie pacjenta.

Leczenie POChP i astmy

POChP

Leczenie POChP obejmuje stosowanie różnych leków (glikokortykoidów, agonistów beta-2 receptora, leków antycholinergicznych i metyloksantyn, stosowanych zarówno pojedynczo jak i w skojarzeniach). Strategie niefarmakologiczne obejmują edukację zdrowotną w zakresie postępowania w chorobach przewlekłych, rehabilitację płucną, skoncentrowaną na czynnikach fizycznych i dietetycznych, edukację pacjenta i programy walki z paleniem tytoniu.

Metody leczenia są bardzo różne, zależnie od objawów i nasilenia choroby. Niezależnie od ciężkości choroby, wszystkim pacjentom należy zaoferować coroczne szczepienie przeciwko grypie. Szczepionki przeciwko pneumokokom należy oferować pacjentom z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w wieku 65 lat i starszych, a także pacjentom poniżej 65 roku życia, wykazujących wartość FEV1 < 40%. W razie potrzeby można również dla poprawy objawów zastosować leki rozszerzające oskrzela o krótkotrwałym działaniu i to w każdym stadium choroby (od łagodnego po bardzo ciężki). Jednakże, u pacjentów z chorobą o nasileniu od umiarkowanego do bardzo ciężkiego, należy rozważyć regularne stosowanie jednego lub więcej leków rozszerzających oskrzela (jeżeli zajdzie potrzeba). U pacjentów z ciężką postacią POChP i częstymi zaostrzeniami, zastosowanie wziewnych kortykosteroidów może ograniczyć liczbę zaostrzeń. Próba kliniczna TORCH (Towards a Revolution in POCHP Health) (13) była randomizowanym, podwójnie ślepym badaniem na populacji > 6000 pacjentów z POCHP, w ramach którego, porównywano skuteczność skojarzonej terapii z użyciem salmeterolu (50 μg) plus propionian flutykazonu (500 μg) dwa razy na dobę ze skutecznością placebo, samego salmeterolu lub samego propionianu flutykazonu. Badanie TORCH wykazało znamienne ograniczenie liczby zaostrzeń wraz z poprawą stanu zdrowia i wyników pomiarów spirometrycznych u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną w porównaniu z pacjentami, otrzymującymi placebo. W próbie TORCH wykazano również o 17,5% spadek ryzyka zgonu u pacjentów z POChP na leczeniu skojarzonym w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo (P=0,052).

Długotrwała tlenoterapia poprawia wskaźnik zgonów u pacjentów z POChP i niewydolnością oddechowa, ale jej skuteczność już jest bardziej ograniczona u pacjentów z lżejszymi postaciami choroby. Terapia ta wiązała się również z poprawą jakości życia, ale nie miała wpływu na występowanie i nasilenie zaostrzeń choroby (18,19).

Astma

Wytyczne GINA (11) proponują kompleksowe stosowanie w leczeniu astmy pięciu wzajemnie ze sobą związanych elementów terapii. Są to: 1) układ partnerski pacjent-lekarz (np. wspólne opracowanie planu terapii astmy); 2) identyfikacja czynników ryzyka i ograniczanie narażenia na ich oddziaływanie; 3) ocena, leczenie i obserwacja pacjenta pod kątem astmy; 4) interwencje w epizodach zaostrzeń oraz 5) zindywidualizowana terapia w czasie ciąży oraz w przypadkach nieżytu nosa i zapaleń zatok przynosowych oraz polipów nosowych, refluksu żołądkowo-przełykowego, zaostrzenia choroby układu oddechowego wywołanego działaniem aspiryny i anafilaksji. Farmakoterapia astmy jest przejrzyście zilustrowana w sześciostopniowej procedurze, zalecanej przez NAEPP (2) (Tabela 2) oraz w pięcioetapowej procedurze, zalecanej przez wytyczne GINA (11) (Table 2) as well as the five step approach recommended by GINA(11) (Tabela 3).

Epidemiologia POChP i astmy

POChP

POChP zajmuje czwarte miejsce w rankingu przyczyn zgonów w USA. (3) W roku 2001, Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła, że POChP stanowiła piątą w kolejności przyczynę zgonów w krajach o wysokim stopniu przychodów przy szóstym miejscu w krajach o niskim i średnim poziomie dochodów.

POChP pojawia się zwykle w wieku średnim, wykazując powolną progresję i jest u 80-90% pacjentów związana z paleniem papierosów w wywiadzie (3,10). Pacjenci wykazują zwykle przewlekły kaszel z odksztuszaniem, zaś atopia nie jest tu często obserwowanym zjawiskiem. Nasilanie objawów klinicznych następuje powoli, ale ograniczenia w przepływach powietrza ulegają jedynie częściowej poprawie po rzuceniu palenia i ze wsparciem farmakologicznym w postaci preparatów rozszerzających oskrzela. Limfocyty T wraz z makrofagami i neutrofilami stanowią dominujące rodzaje komórek zapalnych. (1,3)

Astma

W roku 2005, występowanie astmy w USA szacowano na liczbę 22,2 milionów Amerykanów – w tym, 1,5 miliona dzieci i 15,7 miliona osób dorosłych (14). Znamienny jest wpływ astmy na stan zdrowia publicznego. W roku 2003, astma stanowiła przyczynę 1,4 zgonu na 100 tysięcy osób w USA (14) Według danych Krajowego Centrum Statystyki Zdrowotnej (14), w roku 2003, dzieci w przedziale wiekowym między 5 i 17 lat z co najmniej jednym atakiem astmy w roku poprzedzającym w wywiadzie, wykazały 12,8 miliona dni opuszczonych zajęć szkolnych, zaś osoby dorosłe z wykazanym w wywiadzie, co najmniej jednym atakiem astmy w roku poprzedzającym, opuściły łącznie 10,1 miliona dni pracy.

Według programu GINA, występowanie astmy na całym świecie szacuje się na poziomie 300 milionów osób. Światowa Organizacja Zdrowia szacunkowo przypisuje astmie 1% światowego obciążenia chorobami, 15 milionów lat w zdrowiu (disability-adjusted life years) jest traconych w wyniku astmy. W skali światowej, astma jest przyczyną 250.000 zgonów rocznie (11). Przy tym, śmiertelność nie koreluje z zachorowalnością ponieważ kraje, takie jak Walia i Nowa Zelandia wykazują najniższy wskaźnik śmiertelności z powodu astmy niezależnie od wysokiej częstości występowania tej choroby na ich terenie.

Epidemiologia astmy różni się od epidemiologii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Astma zwykle pojawia się we wczesnym dzieciństwie i atopia jest tu zjawiskiem częstszym niż w POChP. Astma zwykle nie wykazuje progresji, jakkolwiek mogą się pojawiać jej okresowe zaostrzenia o różnym stopniu nasilenia. Głównymi komórkami zapalnymi w astmie są eozynofile i limfocyty. Przy zastosowaniu właściwej terapii, astma jest u większości pacjentów całkowicie odwracalna.(3)

Tabele

Tabela 1: Klasyfikacja POChP wg GOLD¹

POChP
Stadia nasilenia POChP	Wyniki spirometrii	Objawy
Stadium 1: łagodne	FEV1/FVC <70 FEV1 ≥80% wartości należnej	Możliwy przewlekły kaszel i wytwarzanie plwociny
Stadium 2: umiarkowane	FEV1/FVC <70 50% ≤ FEV1 < 80% wartości należnej	Zadyszka podczas wysiłku Możliwy przewlekły kaszel i wytwarzanie plwociny
Stadium 3: ciężkie	FEV1/FVC <70 30% ≤ FEV1 < 50% wartości należnej	Zadyszka Zmęczenie Liczne zaostrzenia Ograniczona tolerancja wysiłku
Stadium IV: bardzo ciężkie	FEV1/FVC <70 FEV1 <30% wartości należnej lub FEV1 <50% wartości należnej plus przewlekła niewydolność oddechowa	Niewydolność oddechowa Wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych Obrzęk kostki tworzący dołek przy ucisku

Skróty: POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc; FEV1 - natężonej objętość wydechowa pierwszosekundowa; FVC – nasilona pojemność życiowa; GOLD - Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc.

Tabela 2: Farmakoterapia astmy zalecana przez NAEPPNAEPP²

Astma	Astma przewlekła
Etap 1	Etap 2	Etap 3	Etap 4	Etap 5	Etap 6
Preferencja Agonista beta-2 receptora o krótkotrwałym działaniu	Preferencja Niska dawka wziewnych  kortykosteroidów (WKS) + LABA (beta-2 mimetyków o długim działaniu) lub średnia dawka WKS Alternatywa Kromolin, LTRA (leki antyleukotrienowe), nedokromil lub teofilina	Preferencja Niska dawka WKS + LABA lub średnia dawka WKS Alternatywa Niska dawka WKS + LTRA, teofilina lub zileuton	Preferencja Średnia dawka WKS + LABA Alternatywa Średnia dawka WKS + LTRA, teofilina lub zileuton	Preferencja Wysoka dawka WKS + LABA Rozważany Omalizumab dla pacjentów z alergią	Preferencja Wysoka dawka WKS + LABA + DKS (doustne KS) Rozważany Omalizumab dla pacjentów z alergią
	Etapy 2-4 U pacjentów z astmą alergiczną należy rozważyć podskórną immunoterapię alergenową.
Wszystkie etapy Edukacja pacjenta, podpowiedzi dotyczące kontrolowanych zachowań środowiskowych i kontroli chorób współistniejących Zapewnienie wszystkim pacjentom dostępu do leków powodujących natychmiastowa redukcje nasilenia objawów Jeżeli zajdzie konieczność, zintensyfikowanie terapii (po ocenie dyscypliny stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza, kontrola środowiska i zbadanie pod kątem chorób współistniejących) Zmniejszenie intensywności terapii (jeżeli skuteczna kontrola astmy utrzyma się przez okres ≥3 miesięcy)

Skróty: WKS - wziewne kortykosteroidy; LABA – agoniści beta 2 receptora o długotrwałym działaniu; LTRA, antagoniści receptorów leukotrienowych; NAEPP - Krajowy Program Edukacji
i Profilaktyki Astmy; DKS – doustne kortykosteroidy.

Tabela 3: Farmakoterapia astmy zalecana przez GINA¹¹

Etap 1	Etap 2	Etap 3	Etap 4	Etap 5
Edukacja dotycząca astmy Kontrola środowiska
W razie potrzeby, agonista beta-2 receptora o szybkim działaniu	W razie potrzeby, agonista beta-2 receptora o szybkim działaniu
Opcje kontrolujące	Wybrać jedną opcję	Wybrać jedną opcję	Dodać jedną opcję	Dodać jedną lub obie opcje
	Niska dawka WGS**	Niska dawka WGS plus LABA	Średnia lub wysoka dawka WKS plus LABA	Doustny glikokortykosteroid (najniższa dawka)
	Modyfikator leukotrienów**	Średnia lub wysoka dawka WGS	Modyfikator leukotrienów	Terapia anty-IgE
		Niska dawka WGS plus modyfikator leukotrienów	Teofilina o przedłużonym działaniu
		Niska dawka WGS plus teofilina o przedłużonym działaniu

*WGS= wziewne glikokortykosteroidy
**= antagoniści receptorów lub inhibitory syntezy
***= w zacienionych okienkach występują preferowane opcje kontrolera

Literatura

1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et. al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-555.
2. National Institutes of Health, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Full report, 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.htm (accessed October 2007).
3. Wise RA, Tashkin DP. Preventing chronic obstructive pulmonary disease: what is known and what needs to be done to make a difference to the patient? Am J Med 2007;120:S14–S22.
4. Decramer M, Selroos O. Asthma and COPD: differences and similarities. Int J Clin Pract 2005;59:385-398.
5. Meyers DA, Larj MJ, Lange L. Genetics of asthma and COPD: similar results for different phenotypes. Chest 2004;126:105-110.
6. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martinez FD. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immmunol 2003;111:661-675.
7. NHANES. http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/nh3data.htm (accessed October 2007).
8. Celli B, MacNee W, Agusti A, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946.
9. National Collaborating Center for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease: national clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59(suppl 1):i199-i232.
10. Canadian Thoracic Society. http://www.copdguidelines.ca/home-accueil_e.php (accessed October 2007).
11. Global Initiative for Asthma. http://www.ginasthma.com (accessed October 2007).
12. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). J Allergy Clin Immunol 2002;109(2):251-256.
13. Calverly P, Anderson J, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-789.
14. National Center for Health Statistics. Asthma prevalence, health care use and mortality: United States, 2003-05. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/ashtma03-05/asthma03-05.htm#1 (accessed October 2007).
15. Wood, AM, Stanley RA. The genetics of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2006; 7:130.
16. Kuehni GE, Spycher BD, Silverman M. Causal links between RSV infections and asthma: no clear answers to an old question. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179 (12): 1079-1080.
17. Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, et al. Wheezing and bronchial hyperresponsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a long birth-cohort study. Lancet 2008; 372(9643); 1058-64.
18. Medical Research Council Working Party (MRC). Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema: report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1:178. 681-686.
19. Kim V, Benditt JO, Wise RA, et al. Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Proce Am Thorac Soc. 2008; 5:513-518.