Disease Summaries

Alergia na ukąszenia i użądlenia przez owady

Opublikowano na witrynie: listopad, 2008 r.

A/Prof Robert (Bob) Heddle MBBS, PhD, FRACP, FRCPA
Kierownik Oddziału Immunologii Klinicznej
Królewski Szpital w Adelajdzie i Instytut Nauk Medycznych i Weterynaryjnych
Adelajda, Południowa Australia

David B.K. Golden, M.D.
Professor Nadzwyczajny Medycyny
Uniwersytet Johns Hopkins
Baltimore, Maryland, USA

Select One Zakres merytoryczny artykułu Definicje Objawy i oznaki Epidemiologia i etiologia Skierowanie i rozpoznanie Wywiad medyczny i ocena ryzyka Postępowanie Profilaktyka Literatura

Zakres merytoryczny artykułu

Niniejszy artykuł ogranicza się do omówienia reakcji na użądlenia i ugryzienia przez owady. W większości rejonów, dominują użądlenia owadów w związku z czym, będą one stanowić dominujące zagadnienie w niniejszej prezentacji. Artykuł nie porusza innych reakcji alergicznych, obserwowanych w odpowiedzi na przedostające się do organizmu fragmenty lub produkty owadów drogą wziewną lub poprzez przewód pokarmowy.

Definicje

Uczulenie na jad owadów odnosi się do występowania swoistych uczuleń na jad owadów, najczęściej IgE-zależnych i wykazywanych w testach skórnych lub próbach in vitro.

Alergia na jad owadów odnosi się do reakcji klinicznej na jedno lub więcej użądleń, której nasilenie jest większe niż należałoby się tego spodziewać w populacji ogólnej i która jest skutkiem swoistego uczulenia na występujący w żądle jad.

Objawy i oznaki

U większości osób, najczęściej spotykaną reakcją na użądlenie przez owada jest miejscowy i ograniczony obrzęk w miejscu ukąszenia, ale niewykraczający swoim nasileniem poza poziom przejściowej dolegliwości. U mniejszości ukąszonych przez owada osób może się pojawić rozległy, miejscowy obrzęk w punkcie ukąszenia, mogący wystąpić w trybie nagłym (osiągając maksymalne rozmiary w ciągu 1-2 godzin) lub opóźnionym. Epizody tego rodzaju zagrażają życiu wyłącznie wtedy, kiedy ich lokalizacja zachodzi w bezpośredniej bliskości dróg oddechowych.

Niewielki procent populacji wykazuje rozwój odczynów „ogólnoustrojowych” lub „uogólnionych”, których zasięg wykracza daleko poza region użądlenia. Większość z tych przypadków to bezpośrednie reakcje alergiczne IgE-zależne, wykazujące ten sam przedział cech jak wszystkie inne reakcje tego typu i obejmujące reakcje skórne, śluzówkowe, oddechowe, sercowo-naczyniowe, reakcje ze strony przewodu pokarmowego i/lub neurologiczne (patrz: Tabela 1). Odczyny ogólnoustrojowe są powszechnie klasyfikowane przy wykorzystaniu czterostopniowego systemu Ulricha Müllera, stanowiącego modyfikację systemu Harry’ego Müllera. Nie tak dawno, Simon Brown zaproponował model trójwarstwowy (Tabela 1), oparty o identyfikację cech korelujących z rozwojem hipoksji i/lub niedociśnienia. Niedociśnienie wydaje się odgrywać bardziej istotną rolę w ciężkich reakcjach na użądlenia owadów niż w reakcjach alergicznych na pokarmy. Może to odzwierciedlać tendencję do częstszego występowania ciężkich reakcji po użądleniach u osób starszych. Ogólnoustrojowe odczyny alergiczne o gwałtownym początku i mogącym prowadzić do zgonu przebiegu (tj. te z zaburzeniami oddychania lub krążenia) są epizodami anafilaktycznymi. Rzadko kiedy użądlenia owadów mogą wywołać inne niezwykłe objawy, o wyższym prawdopodobieństwie toksyczności niż reakcje nadwrażliwości.

TABELA 1. System stopniowania uogólnionych reakcji nadwrażliwości

Stopień		Określany przez
1 łagodny	wyłącznie skóra i tkanki podskórne*	Uogólniony rumień, pokrzywka, obrzęk okołooczodołowy lub obrzęk naczynio-ruchowy
2 umiarkowany	cechy, sugerujące udział układu oddechowego lub pokarmowego	Duszność, stridor, świszczący oddech, nudności, wymioty, zawroty głowy (presyncope), obfite pocenie się, uczucie ciasności w klatce piersiowej lub gardle lub bóle brzucha
3 ciężki	Hipoksja, niedociśnienie lub upośledzenie neurologiczne	Sinica lub SpO2 < 92% na dowolnym etapie, niedociśnienie (SBP < 90 mmHg u osób dorosłych), stan dezorientacji, zapaść, zespół LOC lub nietrzymanie moczu

SBP – skurczowe ciśnienie krwi; LOC – utrata przytomności.

*  Reakcje łagodne mogą zostać dalej zaklasyfikowane do reakcji ze współwystępowaniem obrzęku naczyniowo-ruchowego i reakcje bez jego współwystępowania.

Reprodukcja za pozwoleniem Brown SGA, J Allergy Clin Immunol 2004 (114): 371-6.

Epidemiologia i etiologia

Szacunkowe liczby osób, u których występują bezpośrednie reakcje ogólnoustrojowe na użądlenia owadów, zamykają się w przedziale od 1% do 7% populacji ogólnej. Różne są owady „sprawcy” zależnie od danego regionu. Pszczoła miodna występuję praktycznie wszędzie, żółte osy (Vespula) wywołują problemy alergiczne po ukąszeniu w różnych obszarach klimatycznych, zaś osy papierowe (Polistes), a w niektórych obszarach szerszenie (Vespa) wydają się sprawiać problemy na niższych szerokościach geograficznych. Mrówki żądlące są spotykane na bardziej ograniczonych obszarach, ale istotna dla problemu alergii mrówka ognista (Solenopsis invicta) oraz czarna mrówka Myrmecia pilosula spp dominują w zakresie wywoływania poukąszeniowych alergii, odpowiednio na południowo-wschodnich i południowo-środkowych obszarach USA oraz południowo-wschodniej Australii, podczas gdy gatunki Pachycondyla stanowią główny problem zdrowotny we Wschodniej Azji i na Półwyspie Arabskim.

Chociaż mniej powszechne są bezpośrednie odczyny ogólnoustrojowe na ukąszenia owadów, to w rzadko spotykanych doniesieniach są opisane przypadki anafilaksji po ukąszeniu przez owady, takie jak pluskwiaki (Triatoma), gzy bydlęce (Tabanus spp) i komary (Aedes, Culx, Anopheles).

Szacunkowa częstość zgonów z powodu anafilaksji po użądleniu kształtuje się na poziomie 1 na 10.000.000 rocznie, ale podana liczba jest prawdopodobnie zaniżona, a przy tym może wykazywać znaczące, regionalne różnice.

Skierowanie i rozpoznanie

Dokładnie postawiona diagnoza jest sprawą zasadniczą ze względu na jej długoterminowe konsekwencje, obejmujące wyposażenie pacjenta w automatyczną strzykawkę z adrenaliną, długotrwałą immunoterapię jadową oraz – w niektórych przypadkach – konieczność zmiany zawodu lub lokalizacji wykonywania pracy. Postawienie właściwej diagnozy wymaga znajomości entomologii dla danego rejonu, przeprowadzenia wywiadu odnośnie alergii na użądlenia owadów (patrz: poniżej) oraz wiedzy na temat dostępności lub ograniczeń dostępu do testów skórnych i testów in vitro, służących do rozpoznawania alergii poukąszeniowej. Zaleca się skierowanie pacjenta do doświadczonego specjalisty alergologa..

Diagnozę należy postawić na kilku poziomach:

1. Charakter najcięższej reakcji u pacjenta po użądleniu owada. Dokładny wywiad z najcięższej reakcji po użądleniu jest informacją kluczową ze względu na możliwość prognozowania stanów zagrożenia w przyszłości (patrz: rozdział: „Wywiad medyczny i ocena ryzyka”). Reakcje kliniczne na użądlenia są epizodami o zmiennym charakterze, przy czym lekarz powinien zawsze odnosić się u danego pacjenta do epizodów o największym nasileniu przebytej reakcji alergicznej. Jeżeli to możliwe, należy dokonać przeglądu dokumentacji medycznej z opisami przypadków dla uzyskania obiektywnych danych w zakresie objawów, jakkolwiek należy przez cały czas pamiętać o tym, że niektóre osoby mogły doświadczyć silniejszych reakcji zanim zostały objęte kontrolowaną opieką specjalistyczną.
2. Prawdopodobna tożsamość owada „sprawcy”. Aspekty, które należy uwzględniać w trakcie identyfikacji owadów, obejmują obserwacje, poczynione podczas samego epizodu użądlenia oraz miejsce i okoliczności jego wydarzenia się (np. bliskość śmietników lub żywności przyciąga osy, lokalny busz w Południowo-Wschodniej Australii jest terenem wybranym przez mrówki Myrmecia pilosula), obecność lub nieobecność żądła pozostawionego w skórze (obecność przemawia za ukąszeniem przez pszczołę miodną, Apis mellifera oraz Vespula maculifrons spośród szerszeniaków), przebieg użądleń przez owady w przeszłości oraz wszelkie podejrzane ślady. Pora roku, podczas której miał miejsce epizod ukąszenia, może być pomocna w klimatach umiarkowanych: użądlenia ze strony pszczół mają miejsce zwykle wiosną i latem, podczas gdy użądlenia osowatych są spotykane późnym latem i jesienią.
3. Test skórny lub dowody in vitro IgE-zależnego uczulenia pacjenta na istotne rodzaje jadów. Wymagana jest ekspertyza specjalistyczna ze względu na ograniczenia dostępności i czułości zarówno testów skórnych jak i testów in vitro do oznaczania swoistych dla jadów przeciwciał IgE. Testy powinny obejmować jad wszystkich owadów, które się mogły pojawić w danej lokalizacji. Nawet tam, gdzie czułość obu rodzajów testów jest wysoka (rzędu 97% w przypadku jadu pszczoły miodnej), konieczne są ujemne wyniki zarówno testów skórnych jak i badań in vitro oraz powtórzonych testów skórnych, aby można było bezpiecznie stwierdzić, że dany pacjent/ka nie posiada wyraźnych swoistych przeciwciał IgE na dany rodzaj jadu. Jest to najbardziej wymagane w przypadku niższej czułości i swoistości obu testów (np. 68-86% dla os). Testy skórne z użyciem jadu wymagają dostatecznych dodatnich i ujemnych wyników kontrolnych oraz dodatniej odpowiedzi w teście śródskórnym przy 1 mikrogramie/ml lub mniej (Bilo, Rueff, Mosbech i wsp., 2005). Omawiany rodzaj badań może przyspieszyć ogólnoustrojową reakcję alergiczną, stąd powinny być bezpośrednio dostępne możliwości przeprowadzenia ekspertyzy diagnostycznej i wyposażenie do resuscytacji
4. Inne testy in vitro. Poziomy tryptazy mastocytów, oznaczane w ciągu 30 minut do 8 godzin od wystąpienia indeksowanej reakcji, mogą – w przypadku ich wzrostu – potwierdzać założenie, że obserwowane cechy odczynowe, pochodzą z reakcji alergicznej. Jednakże, ujemny wynik testu nie wyklucza tej możliwości. Porównanie próbki ze stanu ostrego z próbką pobraną po ustąpieniu objawów może zwiększyć czułość metody. Podwyższone wyjściowe poziomy tryptazy mastocytów mogą oznaczać ogólnoustrojowe zaburzenia mastocytów (patrz: rozdział „Leczenie chorób współwystępujących” poniżej). Testy in vitro, mające na celu oznaczanie aktywacji markerów powierzchniowych bazofili lub uwalniania mediatorów z tych komórek po dodaniu alergenu, mogą być pomocne u pojedynczych pacjentów z historią poważnych epizodów anafilaksji poużądleniowej, ale z ujemnymi wynikami testów skórnych oraz brakiem wykrywalnych przeciwciał IgE na jady w surowicy.
5. Testy prowokacji żywym owadem. Są one złotym standardem dla badań klinicznych, ale obszar ich prowadzenia jest raczej ograniczony w praktyce klinicznej ze względu na zasadnicze ryzyko anafilaksji oraz fałszywie ujemnych reakcji, a także ryzyko uczulenia pacjenta zdrowego, szczególnie jeżeli zostaną wykonane u pacjentów nieleczonych. Testy te mogą zostać zlecone wyłącznie pod warunkiem silnych wskazań medycznych, dysponowania wysokim poziomem urządzeń i fachowości personelu, posiadaniem świadomej zgody pacjenta i zatwierdzenia procedury przez instytucjonalną komisję etyki. W większości krajów europejskich, testy prowokacyjne żywym owadem są wykonywane wyłącznie dla potwierdzenia skuteczności immunoterapii jadowej w trakcie jej wykonywania.

(1) Apis mellifera (pszczoła miodna)	(2) Bombus spp. (trzmiel)	(3) Vespula germanica ("osa europejska," lub "osa pospolita)
(4) Zbiór zdjęć, odnoszących się do mrówek M.pilosula		(5) M.pilosula (mrówka czarna) (6) Myrmecia pyriformis (mrówka zwykła" lub buldożnia zbrojna)

Autor zdjęć: A/Prof. SGA Brown

Wywiad medyczny i ocena ryzyka

Właściwym podejściem do tego zagadnienia jest pokora, a to z dwóch przyczyn: po pierwsze, wiele osób, które umarły w wyniku oczywistego odczynu alergicznego, nie wykazywały żadnych odczynów ogólnoustrojowych w wywiadzie, a po drugie, uczulenie na jady owadów jest dużo częściej spotykane od alergii klinicznej na jady tych samych owadów. Ponadto, jakiekolwiek prognozowanie ryzyka, oparte o opublikowane w doniesieniach wyniki badań, nie może być przedmiotem prostej ekstrapolacji w stosunku do indywidualnego pacjenta. Niemniej w oparciu o wyniki badań epidemiologicznych oraz przemyślanych i wyważonych badań użądleń, uwidoczniły się następujące tendencje:

1. Osoby, u których wystąpiły w przeszłości jedynie nasilone miejscowo lub nawet uogólnione odczyny skórne, charakteryzują się stosunkowo niskim ryzykiem - rzędu 5-20% - wystąpienia odczynu ogólnoustrojowego, zwykle o ograniczonej ciężkości przebiegu, po kolejnym użądleniu przez owada tego samego gatunku.
2. Ciężkie odczyny ogólnoustrojowe w wywiadzie, obejmujące w szczególności epizody anafilaktyczne, łączą się z wysokim ryzykiem (50-70%) kolejnych ciężkich reakcji.
3. Ryzyko ciężkiego lub śmiertelnego odczynu wydaje się wzrastać wraz z wiekiem.
4. W dokładnie zaplanowanych badaniach użądleń, wyższe liczby osób, które ostatnio doświadczyły ogólnoustrojowej reakcji alergicznej na użądlenie czarnej mrówki lub pszczoły miodowej, wykazywały podobne reakcje przy kolejnych użądleniach w porównaniu z osobami z alergią na osy (odpowiednie wartości liczbowe dla tych spostrzeżeń wynoszą 72%, 52-75% i 25-40%). Wyniki tego rodzaju będą się zmieniać wraz z wiekiem danej osoby, ciężkością reakcji na użądlenie oraz – prawdopodobnie – z upływem czasu od ostatniego epizodu użądlenia.
5. Dodatnie wyniki testów na obecność przeciwciał IgE dla jadu zwiększają ryzyko reakcji ogólnoustrojowej na użądlenie i osoby uczulone, jakkolwiek mogące nie wykazywać żadnych objawów, są nosicielami znamiennego, jakkolwiek niskiego ryzyka (około 17%). Jednakże z wyjątkiem alergii na jad mrówki Myrmecia pilosula, stopień reaktywności w testach skórnych wydaje się być słabym czynnikiem prognostycznym dla ciężkości przebiegu przyszłego odczynu alergicznego.

Do czynników, które wydają się być wspólne dla wszystkich przypadków medycyny sądowej, należy wykonywanie pracy lub wypoczynek w odległych terenach wiejskich, współwystępująca choroba serca lub układu oddechowego lub – być może – leki stosowane w terapii układu krążenia (takie jak beta-blokery i inhibitory ACE – inhibitory enzymu konwertazy angiotensyny II).

Postępowanie

Leczenie intensywne

Czytelnika odsyłamy do zasobów WAO, poświęconych chorobom alergicznym, a w szczególności do pozycji „Anafilaksja: praca przeglądowa” celem zapoznania się z anafilaksją i stosowanymi do jej leczenia metodami oraz publikacji „Uaktualnione parametry praktyki”, przybliżającej metody leczenia anafilaksji (2005), a także do stanowiska WAO odnośnie stosowania epinefryny (2008) (patrz: właściwe pozycje literatury). Adrenalina jest kluczowym lekiem służącym do opanowania anafilaksji. Jakkolwiek istniej wiele mocnych dowodów skuteczności (również bezpieczeństwa stosowania, pod warunkiem profesjonalnego podania) wlewów z adrenaliny, pochodzących z dużego, prospektywnego badania odczynów na użądlenia przez czarne mrówki (Myrmecia pilosula), to zalecana jest prosta procedura domięśniowych iniekcji odpowiednich dawek adrenaliny w przednie udo dla natychmiastowej inicjacji skutecznej terapii o dużym marginesie bezpieczeństwa (patrz: pozycje literaturowe jak powyżej). Zaleca się też wysokoprzepływową wentylacje tlenową oraz wspomaganie oddechu zaś w przypadku pacjentów z niedociśnieniem zaleca się ułożenie pacjenta w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi wraz z gwałtownymi wlewami dożylnymi z płynów poprzez kaniule naczyniowe o dużej średnicy. W przypadku reakcji zagrażających życiu, należy zorganizować pomoc medyczną dla przypadków nagłych, wymagających specjalistycznej wiedzy z zakresu medycyny ratunkowej (np. intubacji, tracheostomii lub stosowania selektywnych preparatów obkurczających naczynia (wazopresorów). W zasadzie nie ma wiarygodnej metody prognozowania dwufazowej anafilaksji ani jej wystąpienia w czasie. Uczestnicy drugiego sympozjum NIAID/FAAN (Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Infekcyjnych/ Sieci Alergii Pokarmowej i Anafilaksji) zalecali indywidualizowanie czasów obserwacji dla poszczególnych pacjentów w oparciu o nasilenie reakcji pierwotnej, wiarygodność pacjenta i dostępu do opieki medycznej.

Plan intensywnej interwencji medycznej i automatyczne strzykawki z adrenaliną

Osoby z bezpośrednim odczynem ogólnoustrojowym po ukąszeniu w wywiadzie powinny otrzymać wydrukowany plan postępowania, obejmujący następujące informacje: rozpoznanie objawów, instrukcje w zakresie wezwania pomocy, wskazania i sposób użycia automatycznej strzykawki z adrenaliną oraz informacji o konieczności nagłego transportu do jednostki opieki medycznej dla przypadków nagłych z co najmniej czterogodzinną obserwacją w tego typu jednostce po ustąpieniu objawów. Tego rodzaju plany postępowania muszą uwzględniać zarówno lokalne uwarunkowania jak i reakcje, które wystąpiły w przeszłości, obejmując tempo narastania i nasilenie epizodów odczynowych. Prospektywne badania przypadków użądleń sugerują, że niektóre osoby dorosłe mogą wymagać wyposażenia i instrukcji użycia drugiej automatycznej strzykawki z adrenaliną zależnie od przewidywanego nasilenia reakcji i odległości od punktu opieki medycznej. Opublikowane dane wykazują często słabą dyscyplinę stosowania się do zaleceń posiadania, utrzymania w stanie użytkowym i sposobu użycia automatycznych strzykawek z adrenaliną, co wykazuje potrzebę niezwykle dokładnych instrukcji, okresowych powtórzeń szkolenia i stałego zwracania uwagi na to, że inne leki nie stanowią alternatywy dla stosowania adrenaliny z wyjątkiem najłagodniejszych odczynów ogólnoustrojowych (np. odczynów o powolnym wzroście nasilenia i ograniczonych do skóry). Jednakże i w tych przypadkach, niewielkie dawki adrenaliny nie są przeciwwskazane.

Leczenie chorób współwystępujących

Wydaje się prawdopodobne, że współwystępujące choroby sercowo-naczyniowe i dróg oddechowych przyczyniają się do zwiększenia ryzyka niepomyślnego wyniku terapii. Leczenie takich chorób powinno zostać zoptymalizowane w konsultacji z właściwymi specjalistami z innych gałęzi medycyny. Szczególnie trudne są sytuacje, w których dany pacjent ma zalecone stosowanie leków, takich jak beta-blokery lub inhibitory ACE, które mogą nasilać przebieg anafilaksji lub wprowadzać różne, śródterapeutyczne powikłania. Pamiętając o braku systematycznych dowodów na zwiększanie ryzyka wywoływania ciężkich stanów anafilaktycznych przez te leki, wymaga się zespołowego leczenia przypadków tego rodzaju, umożliwiających specjalistyczną konsultację względnych zagrożeń poszczególnych etapów choroby jak i korzyści i ryzyka związanego z zastosowaniem poszczególnych preparatów terapeutycznych.

Rozpoznanie pacjentów z podwyższonymi, wyjściowymi poziomami tryptazy mastocytów jest niezwykle istotne ponieważ osoby te są obciążone nieproporcjonalnie większym ryzykiem wystąpienia ciężkich odczynów na różne bodźce -   w tym, na użądlenia owadów. Poniższy rozdział omawia zagadnienia immunoterapii jadowej.

Immunoterapia jadowa

Immunoterapia z użyciem jadu owadów stanowi silne narzędzie profilaktyki anafilaksji poużądleniowej. Kontrolowane badania wykazują wysoką skuteczność immunoterapii z użyciem jadu os, pszczoły miodnej i mrówek Myrmecia pilosula. W trakcie przyjmowania podtrzymujących dawek jadu osy lub mrówki Myrmecia pilosula, ryzyko wystąpienia natychmiastowego, uogólnionego odczynu na rzeczywiste użądlenie przez owada wynosi około 5% na jeden epizod. Immunoterapia jadem pszczoły miodnej jest mniej skuteczna w odniesieniu do w/w kryterium (ryzyko uogólnionego odczynu jest tu rzędu 20% na jedno użądlenie), ale wymaga oceny w stosunku do efektów ubocznych w wywiadzie bez immunoterapii. Wiele spośród udokumentowanych „niepowodzeń” obejmowały łagodne reakcje ogólnoustrojowe.

Jakkolwiek trudna lub wręcz niemożliwa jest ocena statystyczna wpływu immunoterapii jadowej na ryzyko zgonu odczulanego pacjenta, to badania prowadzone u osób uczulonych na jad osy wykazaly znaczącą poprawę jakości ich życia.

Problemy związane z immunoterapią jadową obejmują następujące sytuacje:

1. Wybór pacjentów i chorób współwystępujących. Jakikolwiek pacjent z uogólnionym odczynem alergicznym po użądleniu w wywiadzie oraz z dowodami w postaci dodatnich wyników testów skórnych lub oznaczeń in vitro swoistych przeciwciał IgE powinien zostać potencjalnym kandydatem do poddania immunoterapii jadowej. Brak jest na dzień dzisiejszy danych, potwierdzających celowość immunoterapii jadowej u uczulonych pacjentów bezobjawowych lub u pacjentów, u których wystąpiły reakcje ogólnoustrojowe, ale brak jest przeciwciał IgE na dany jad. Ostatnio uzyskano dowody na to, że immunoterapia jadowa może ograniczyć tendencję do występowania niezwykle rozległych odczynów miejscowych, ale biorąc pod uwagę koszty tej terapii oraz związane z nią ryzyko zgonu, jej stosowanie wyłącznie dla tego celu powinno być zalecane wyłącznie w wybranych przypadkach. Osoby, u których choroby współwystępujące lub stosowane leki mogą wnieść wysokie ryzyko niepożądanych efektów immunoterapii jadowej, mogą być osobami obciążonymi najwyższym ryzykiem przy pozostawieniu bez opieki medycznej, przy czym do grupy tej odnoszą się specjalne zalecenia, wykraczające poza zakres niniejszej ogólnej prezentacji (patrz: Müller i Haeberli, 2005). Podwyższone wyjściowe poziomy tryptazy w surowicy lub określone mastocytozy ogólnoustrojowe są związane z podwyższonym ryzykiem efektów ubocznych w trakcie immunoterapii jadowej lub z ich nawrotami po jej odstawieniu. W doniesieniach opisane są cztery przypadki zgonów po przerwaniu immunoterapii jadowej. Trzy z nich odnotowano u pacjentów z udokumentowaną mastocytozą ogólnoustrojową, zaś u czwartego pacjenta, mastocytoza nie została uwzględniona w stawianej diagnozie różnicowej. Z tego względu, immunoterapia jest zalecana u pacjentów z mastocytozą ogólnoustrojową dla zwiększenia przeżywalności  (Mueller, 2007).
   
   
2. Tryby stosowania immunoterapii jadowej W najbardziej rygorystycznych próbach klinicznych stosowane były tryby immunoterapii, polegające na podawaniu rosnących dawek szczepionki w środowisku ambulatoryjnym z częstością cotygodniowych wizyt, przy czym w trakcie jednej wizyty podawane jest kilka pojedynczych dawek lub też (dawkowanie zgrupowane lub typu „półpośpieszne”) lub jedna dawka lub też stosowany jest tryb mieszany. Realizowane w warunkach szpitalnych „ultra-pośpieszne” tryby immunotereapii doprowadzają pacjentów do dawek podtrzymujących w ciągu 1-2 dni lub do dawek prawie podtrzymujących w ciągu 4 godzin. Tryby te są obecnie powszechnie stosowane ze względu na oferowaną przez nie większą wygodę pacjentów i przyspieszone osiągnięcie docelowej dawki podtrzymującej. W przypadku immunoterapii na jad os, tryby przyspieszone wydają się również wykazywać pewne korzyści związane z bezpieczeństwem stosowania procedury odczuleniowej, jakkolwiek nadal problematyczne jest odnoszenie tego spostrzeżenia do jadów innych owadów, odpowiedzialnych za podwyższone wskaźniki częstości występowania reakcji w trakcie immunoterapii jadowej.
   
   W podobny sposób, doświadczalnie jest wybierana, podawana raz w miesiącu 100-mikrogramowa dawka podtrzymująca jadu osy, pszczoły miodnej i mrówki Myrmecia pilosula. Niektóre osoby odnoszą korzyść z immunoterapii przy tak niskich dawkach jak 50 mikrogramów, podczas gdy osoby inne wymagają dawki dochodzącej aż do 250 mikrogramów. U wielu osób tolerujących dawki podtrzymujące można wydłużyć przedziały czasowe między kolejnymi dawkami do 6-8 tygodni. Chociaż wybrane osoby, tolerujące immunoterapię jadową, mogą ją stosować co trzy miesiące, to częstość, przy której takie wydłużanie okresów międzydawkowych można rozpocząć, pozostaje pytaniem otwartym.
   
   
3. Chorobowość W opublikowanych próbach klinicznych i wielkoskalowych badań prospektywnych, u 10—40% uczestników odnotowano ogólnoustrojowe odczyny alergiczne na zastosowaną immunoterapię. W przedziale tym, jad osy powodował mniej reakcji w porównaniu z jadem pszczoły lub mrówki Myrmecia pilosula. Podczas gdy większość odnotowanych reakcji nie osiąga poziomu anafilaksji, to i tak związane z nimi ryzyko jest dostatecznie wysokie, aby ograniczyć wykonywanie tego rodzaju immunoterapii do wyspecjalizowanych ośrodków ze specjalistycznym personelem, posiadającym dostateczne doświadczenie w wykonywaniu procedur jak i w rozpoznawaniu i reagowaniu na przypadki anafilaksji. Immunoterapie jadowe wymagają też uzyskania świadomej zgody przewidzianych do ich przyjmowania pacjentów.
   
   
4. Czas trwania Sugerowane punkty końcowe immunoterapii jadowej obejmują odwrócenie wyników testów skórnych i oznaczeń swoistych dla jadu przeciwciał IgE na ujemne i/lub 5 lat dobrze tolerowanej immunoterapii podtrzymującej. Jednakże, pierwszy z wymienionych punktów końcowych jest uzyskiwany w ciągu 5 lat jedynie u mniejszości objętych immunoterapią pacjentów. Ponadto, po zakończeniu okresu immunoterapii pozostaje ryzyko nawrotu wrażliwości klinicznej, ocenianej na ok. 10% na jedno użądlenie. Pod dwóch dekadach, reaktywność populacji po immunoterapii jadowej zbliża się do poziomu reaktywności dla osób z alergią na użądlenia, które nie były przez ten czas narażone na działanie jadu. Rozwiązania tego problem obejmują konieczność kontynuowania immunoterapii jadowej u osób wysokiego ryzyka w nieskończoność oraz stałe posiadanie przy sobie automatycznej strzykawki z adrenaliną.
   
   
5. Rozwój immunoterapii jadowej Cenne są wszelkie metody, ułatwiające stosowanie immunoterapii jadowej lub obniżanie wskaźników związanej z nią chorobowości. W niektórych doniesieniach opisuje się stosowanie w tym celu IL-10 lub adiuwantu aluminium. Z kolei w kilku opisach przypadkach podaje się stosowanie omalizumabu (monoklonalnego, humanizowanego przeciwciała przeciwko IgE, wiążącego IgE w punkcie wiązania Fc epsilon R1, zapobiegając w ten sposób udziałowi w wyzwalaniu reakcji przez mastocyty i bazofile) mającego na celu ułatwienie stosowania immunoterapii w wyjątkowo trudnych przypadkach alergii. Dalszych badań wymaga możliwość szerszego stosowania omówionych metod oraz ich rentowność ekonomiczna.
   
   Istnieją pośrednie dowody na to, że w przeciwieństwie do jadów os, pszczół miodowych i mrówek Myrmecia pilosula, skuteczne mogą być wyciągi z całego ciała owada, wykonane z importowanych mrówek ‘fire ant’, prawdopodobnie dlatego ponieważ zawierają odpowiednie ilości jadu. Niemniej, rygorystyczne porównanie z wyciągiem z jadu wydaje się być tu bezwzględnie konieczne.

Pamiętać należy również o problemach związanych z kosztami zakupu jadów niektórych gatunków owadów błonkoskrzydłych, albo z powodu ich ograniczonej sprzedaży (np. jadu mrówek Myrmecia pilosula, niektórych gatunków osy papierowej) lub bardzo małych ilości jadu dostępnych z poszczególnych owadów (np. importowanych mrówek 'fire ant’). Trwają badania, dotyczące zastosowania rekombinowanych alergenów w celach diagnostycznych jak i terapeutycznych.

Profilaktyka

Na poziomie pojedynczego pacjenta, rozsądne metody profilaktyki obejmują ograniczanie do minimum sytuacji przyciągających owady, grożące wywołaniem reakcji alergicznych (takich jak nagromadzone odpadki i niespożyte resztki żywności dla os lub zapachy dla pszczół miodnych), a także zakładanie obuwia ochronnego i ubioru. Na poziomie społeczności, szereg problemów związanych z alergią poużądleniową posiada podstawę ekologiczną, taką jak sprowadzenie mrówek 'fire ant' do USA, gdzie nie występują naturalne środki ich kontroli, występuje zanik rodzimych pożeraczy tych mrówek (kolczatek) oraz wchodzenie terenami deweloperskimi pod budownictwo mieszkalne na naturalne siedliska mrówek.

Literatura

Prace przeglądowe ogólne

Graft DF. Insect sting allergy (Alergia na użądlenia owadów). Med Clin North Am 2006;90:211-32.

Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum J, M?ller U, EAACI. Prevention and treatment of Hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice (Zapobieganie i leczenie alergii na jad owadów błonkoskrzydłych: instrukcje dla praktyki klinicznej). Allergy 2005;60:1459-70.

Golden DBK. Insect sting allergy and venom immunotherapy: A model and a mystery (Alergia na użądlenia owadów i immunoterapia jadowa: model postępowania i kryjące się tajemnice). J Allergy Clin Immunol 2005;115:439-47.

Freeman TM. Hypersensitivity to Hymenoptera stings (Nadwrażliwość na użądlenia owadów błonkoskrzydłych). N Engl J Med 2004; 351:1978-84.

Prace przeglądowe dotyczące alergii na użądlenia mrówek

Klotz JH, deShazo RD, Pinnas JL, et al. Adverse reactions to ants other than imported fire ants (Reakcje niepożądane na mrówki inne niż importowane mrówki ‘fire ants’). Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:418-25.

Brown SGA, Heddle RJ. Prevention of anaphylaxis with ant venom immunotherapy (Profilaktyka anafilaksji za pomocą immunoterapii jadem mrówek). Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:511-6.

Pozycje literaturowe, dotyczące anafilaksji

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, i wsp. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis Drugie sympozjum dotyczące definicji anafilaksji i postępowania w razie jej wystąpienia: sprawozdanie podsumowujące - Drugie Sympozjum Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych / Sieci Alergii Pokarmowych i Anafilaksji. Ann Emerg Med 2006;47:373-80.

Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer JJ, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter (Diagnoza i leczenie anafilaksji: uaktualniony parametr praktyki). J Allergy Clin Immunol 2005;115(suppl):S485-S523.

Kemp SF, Lockey RF, Simons FER, w imieniu powołanego ad hoc Komitetu ds. stosowania epinefryny w anafilaksji Światowej Organizacji Alergii. Epinefryna: lek z wyboru w przypadkach anfilaksji - oświadczenie Światowej Organizacji Alergii. WAO Journal 2008;S18-S26

Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis (Cechy kliniczne i stopniowanie zaostrzeń anafilaksji). J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6.

Kluczowe próby immunoterapii jadowej

Brown SGA, Wiese MD, Blackman KE, Heddle RJ. Ant venom immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial (Immunoterapia jadem mrówek: podwójnie ślepa, kontrolowana placebo próba krzyżowa). Lancet 2003;361:1001-6.

Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK et al. A controlled trial of immunotherapy in insect hypersensitivity (Kontrolowana próba immunoterapii w nadwrażliwości na jad owadów). N Engl J Med 1978;299:157-61.

Metody diagnostyczne

Bilo BM, Rueff F, Mosbech H et al. Diagnosis of Hymenoptera allergy (Rozpoznanie alergii na jad owadów błonkoskrzydłych). Allergy 2005;60:1339-49.

Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Norman PS et al. Insect sting allergy with negative venom skin test responses (Alergia na użądlenia owadów przy ujemnych wynikach testów skórnych z próbkami jadu). J Allergy Clin Immunol 2001;107:897-901.

Immunoterapia jadowa przy obecności chorób współwystępujących

Müat;ller UR, Haeberli G. Use of β-blockers during immunotherapy for Hymenoptera venom allergy (Stosowanie beta-blokerów w trakcie immunoterapii przeciwko alergii na jad owadów błonkoskrzydłych). J Allergy Clin Immunol 2005;115:606-10.

Mueller UR. Cardiovascular disease and anaphylaxis (Choroba sercowo-naczyniowa i anafilaksja). Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7:337-41

Uwaga: Niniejsza praca zawiera również omówienie mastocytozy i alegii jadowej, opartej o prezentację przypadku przez Davida Goldena.