Contact WAO | e-News Sign Up | Site Map | Home  
World Allergy Organization
WAO's mission: To be a global resource and advocate in the field of allergy, advancing excellence in clinical care through education, research and training as a world-wide alliance of allergy and clinical immunology societies.

Disease Summaries

Rozpoznanie astmy zawodowej

Translator:
Krzysztof Chmielewski
Medplus

Medical Reviewer:
Michal Panek, M.D.
Department of Internal Diseases, Asthma and Allergy, Medical University of Lodz, Poland
Head: Prof. Piotr Kuna, MD, Ph.D.
90-153 Lodz, Poland
Kopcinskiego 22
Tel. Dept. Office 00 48 42 677 69 49; doctors’ office 00 48 42 677 69 39
E-mail: michal.panek@pta.med.pl

Opublikowano na witrynie: sierpień, 2005 r.

http://www.worldallergy.org/images/photos/quirce.jpg

Santiago Quirce, MD, PhD
Fundación Jiménez Díaz
Servicio de Alergia
Universidad Autonoma de Madrid
Hiszpania

http://www.worldallergy.org/images/photos/sastre.jpg

Joaquín Sastre, MD, PhD
Fundación Jiménez Díaz
Servicio de Alergia
Universidad Autonoma de Madrid
Hiszpania

Wstęp

Termin alergia zawodowa odnosi się do tych wszystkich zaburzeń lub chorób, które są wywoływane poprzez narażenie na oddziaływanie substancji alergizujących w środowisku pracy. Do chorób alergicznych, które można nabyć w wyniku narażenia na działanie czynników uczulających w miejscu pracy należy nieżyt nosa, zapalenie spojówek, astma, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych oraz choroby skóry, takie jak pokrzywka kontaktowa i kontaktowe zapalenie skóry. Do wszystkich tych zaburzeń mogą się odnosić leżące u ich podstawy różne mechanizmy immunologiczne. Zawodowy nieżyt nosa i zawodowa astma stanowią zwykle reakcje alergiczne na antygeny o wysokiej lub niskiej masie cząsteczkowej, zarówno na drodze wzajemnego oddziaływania ze swoistymi przeciwciałami IgE jak i w oparciu o inne mechanizmy immunologiczne. Wymienione epizody alergiczne prowadzą do przewlekłych i ostrych zapaleń dróg oddechowych. W rzadszych przypadkach, alergia zawodowa może być wynikiem narażeń na wysokie poziomy czynników podrażniających w środowisku pracy.

Alergia zawodowa stanowi obecnie najczęściej spotykane, związane z wykonywaną pracą zaburzenie czynności dróg oddechowych, występujące w szeregu krajów uprzemysłowionych. Jedno z badań przeprowadzonych w USA wykazało, że wśród pacjentów dorosłych z astmą, leczonych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, 1 na 10 pacjentów charakteryzuje się miejscem pracy w wywiadzie, silnie sugerującym związek między aktualną chorobą, a potencjalnym narażeniem (1). W Europie, wskaźnik występowania astmy wśród młodych osób dorosłych, którą można by przypisać wykonywanej pracy, wynosił 5-10%, zaś u 0,2% do 0,5% młodych osób dorosłych występuje astma, którą można odnieść do narażenia w miejscu pracy (2).

Jednakże, częstość występowania astmy zawodowej jest bardzo różna w różnych gałęziach przemysłu i jest uzależniona od właściwości fizykochemicznych wdychanego czynnika, poziomu i czasu trwania narażenia, czynników własnych i poziomu przestrzegania higieny pracy w danych uwarunkowaniach przemysłowych. Zgodnie z doniesieniami, około 300 spotykanych w miejscu pracy czynników jest w stanie wywołać astmę zawodową u podatnych osobników. W oparciu o ich patogenezę, czynniki te można podzielić na trzy główne kategorie: czynniki o wysokiej masie cząsteczkowej, czynniki o niskiej masie cząsteczkowej oraz środki drażniące (3). Rodzaj narażenia na oddziaływanie tych czynników często determinuje rodzaj astmy (Rys 1).

Definicja i klasyfikacja astmy zawodowej

Astma zawodowa jest chorobą, charakteryzującą się zmiennym ograniczaniem przepływu powietrza i/lub nadwrażliwością dróg oddechowych w wyniku oddziaływania czynników, które można przypisać szczególnym rodzajom lokalnego środowiska, a które nie są odczuwane poza obszarem środowiska pracy. Wyróżnia się dwa rodzaje astmy zawodowej (4):

Astma zawodowa immunologiczna. Ten rodzaj astmy charakteryzuje okres utajenia (przedział czasu między początkiem procesu narażenia i wystąpieniem objawów), który może zamykać się w przedziale od kilku tygodni do kilku lat.

Astma zawodowa nieimmunologiczna. Kategoria ta obejmuje przypadki astmy, występujące po pojedynczym (zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych – RADS: reactive airways dysfunction syndrome) (5) lub wielokrotnym (astma wywoływana oddziaływaniem środków drażniących) (6) narażeniu na wysokie stężenia czynników podrażniających.

Istotność rozpoznania astmy zawodowej

Diagnoza astmy zawodowej powinna być uzyskiwana w oparciu o obiektywne metody (7). Całkowita eliminacja narażenia na oddziaływanie agresywnego czynnika, co zwykle wiąże się z odejściem poszkodowanej osoby z powodującego narażenia miejsca pracy, stanowi zasadniczy sposób postępowania w przypadkach astmy zawodowej. Tak więc, właściwa droga postępowania z pacjentem / pacjentką, u którego / której podejrzewana jest astma zawodowa, zależy od uzyskania właściwej diagnozy. Sprawą istotną jest to, aby określony pracownik nie zwalniał się z miejsca pracy aż do przeprowadzenia odpowiednich badań. Zasadne jest przeto jak najszybsze zgłoszenie się do lekarza i przeprowadzenie badań ponieważ ustalenie diagnozy może być bardzo trudne u pacjentów, którzy już odeszli z pracy bez możliwości powrotu (8).

Przy badaniu pacjenta / pacjentki z podejrzeniem astmy zawodowej, należy uwzględnić szereg różnych aspektów. Konieczne jest odróżnienie astmy zawodowej wywoływanej przez występujący w miejscu pracy alergen od przypadkowego wystąpienia astmy z przyczyn niezwiązanych z pracą. Ponadto, diagnoza różnicowa powinna również obejmować inne przyczyny występowania astmo-podobnych objawów. Najczęstszym i powodującym najwięcej sprzeczności elementem diagnoz różnicowych jest odróżnienie rzeczywistej astmy zawodowej od pogorszeń astmy już wcześniej istniejącej po kontakcie z czynnikami wyzwalającymi astmę w miejscu pracy. W przypadkach astmy ulegającej pogorszeniom w miejscu pracy, można zaobserwować związane z pracą zmiany w średnicy/wymiarze dróg oddechowych, ale w przypadkach astmy niezawodowej nie obserwuje się zwykle pogorszenia reaktywności oskrzeli na metacholinę w testach prowokacyjnych (8).

Przy stawianiu diagnozy astmy zawodowej należy stosować stopniowane kojarzenie różnych aspektów funkcjonalnych, środowiskowych i immunologicznych (3, 9, 10). Jakkolwiek pozycja pomiarów wskaźników zapalenia dróg oddechowych w plwocinie nie została jeszcze w pełni ustalona w praktyce klinicznej, to pomiary te mogą stanowić interesującą opcje przy rozpoznawaniu astmy zawodowej (10).

W większości przypadków astmy zawodowej możliwa jest identyfikacja odpowiedzialnego za nią czynnika. Ustalenie środowiskowych i swoistych, związanych z miejscem pracy przyczyn astmy zawodowej może w istotny sposób zmienić wynik kliniczny badania dotkniętego zmianami pacjenta/dotkniętej zmianami pacjentki. Z tego względu, konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań klinicznych i immunologicznych celem zdiagnozowania choroby i zidentyfikowania odpowiedzialnego czynnika (Rys. 2). Do głównych aspektów, które należy uwzględnić w ustalaniu diagnozy astmy zawodowej należą:

1. cechy kliniczne (w warunkach szpitalnych);

2. ocena narażenia (miejsce pracy);

3. reakcje immunologiczne (molekularne);

4. ocena fizjologiczna (czynnościowa);

5.< czynnik zapalny (komórkowy).

1. Cechy kliniczne

Objawy kliniczne

Wywiad kliniczny stanowi kluczowy element przy ustalaniu rozpoznania astmy zawodowej, a przy tym dostarcza zwykle istotnych informacji, odnoszących się do diagnozy astmy i prawdopodobieństwa jej związków z wykonywaną pracą. Ponadto, wywiad kliniczny stanowi racjonalną podstawę dla wyboru i harmonogramu przeprowadzenia dodatkowych procedur diagnostycznych (9). Do przeprowadzanego wywiadu należy włączyć szereg istotnych pytań, takich jak: okoliczności występowania objawów astmy, nasilenie i przewlekłość astmy, tymczasowe relacje między narażeniami w miejscu pracy i zaostrzeniami choroby, przebieg kliniczny astmy, jak również rozpoznane czynniki wyzwalające oraz czynniki współistniejące. Astmę zawodową należy podejrzewać u każdej osoby dorosłej, u której astma pojawiła się po raz pierwszy. Podejrzenie to staje się bardziej uzasadnione, kiedy pacjent(ka) zgłasza pogarszanie się objawów astmy w trakcie dni roboczych w porównaniu z weekendami lub dniami wolnymi od pracy. Pogorszenia te mogą się pojawiać w ciągu kilku minut od narażenia w miejscu pracy (bezpośrednie reakcje astmatyczne) lub po upływie kilku godzin. Czasami objawy astmy pojawiają się wieczorem lub w nocy po wyjściu z pracy (późne reakcje astmatyczne). Pacjent(ka) może również wykazywać oba rodzaje reakcji (podwójne lub dwufazowe). W odniesieniu do diagnozy astmy zawodowej, wywoływanej szeregiem czynników, wywiad kliniczny charakteryzuje się wysoką czułością (87%), ale niską swoistością (22%) (11). Podobne wyniki uzyskano przy diagnozowaniu astmy wywoływanej lateksem (12).

Zwykle uwzględnia się fakt, że pacjent(ka) z astmą zawodową wykazuje objawy w miejscu pracy przy znaczącej poprawie podczas weekendów i dni wolnych od pracy. Jednakże ten wyraźnie określony wzorzec dotyczy głównie wystąpienia i początkowych stadiów choroby. Po wydłużonym narażeniu, występująca u pacjenta/pacjentki choroba zaczyna wykazywać bardziej podstępne oblicze. Na tym etapie, u pacjenta/ki mogą dominować objawy nocne, pacjent/ka może reagować nie tylko na czynniki zawodowe, ale też na nieswoiste czynniki podrażniające, spotykane poza miejscem pracy. W tej sytuacji, udowodnienie podejrzenia astmy związanej z pracą może być dużo trudniejsze. Częstym popełnianym błędem jest założenie, że jeżeli objawy astmy nie ulegają poprawie poza miejscem pracy, wówczas astma nie jest astmą zawodową. Narażenie pacjenta/pacjentki z astmą na czynnik, o którym wiadomo, że astmę powoduje, powinno zostać uznane za wystarczające uzasadnienie dla zbadania możliwej roli tego czynnika w wywoływaniu objawów astmy.

Wywiad lekarski powinien również identyfikować czynniki ryzyka. U pacjentów atopowych występuje wyższe ryzyko rozwoju astmy z powodu oddziaływania czynników o dużej masie cząsteczkowej (np. alergenów zwierzęcych i roślinnych) (3). Z tego względu, u wszystkich osób z podejrzeniem astmy zawodowej należy zbadać stan atopii, posługując się punktowymi testami skórnymi z użyciem powszechnie spotykanych aeroalergenów. Ponadto, pacjenci atopowi z astmą zawodową mogą również wykazywać zaostrzenia astmy przy narażeniach na powszechnie spotykane aeroalergeny w miejscach poza pracą. Palenie tytoniu w wywiadzie jest również istotnym elementem diagnostycznym ponieważ u palaczy papierosów występuje podwyższone ryzyko uczulenia i astmy wywołanej przez IgE-zależny mechanizm. Dym tytoniowy wykazuje synergistyczne współdziałanie z atopią, podwyższające ryzyko choroby.

Wyniki badania przedmiotowego pacjentów z astmą zawodową są często prawidłowe. Natomiast w przypadku nieprawidłowości, nie są one różne od tych, spotykanych przy innych rodzajach astmy i mogą potwierdzać jej rozpoznanie. Wywiad kliniczny jak i badanie fizykalne powinny również uwzględniać obecność spokrewnionych z alergią zaburzeń, takich jak nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie spojówek, pokrzywki i zapalenia skóry. Objawy alergiczne ze strony nosa i ocznu zwykle poprzedzają i towarzyszą zawodowej astmie immunologicznej. Należy również zadać określone pytania szczegółowe, dotyczące możliwych objawów alergii pokarmowej ponieważ niektóre czynniki przyczynowe dla astmy zawodowej mogą również wywoływać alergię pokarmową po spożyciu przez niektórych pacjentów (np. jaja i białka skorupiaków, mąka z ziarna soi, itd.).

Szereg czynników może spotęgować podejrzenie astmy związanej ze środowiskiem zawodowym:

Wywiad zawodowy

Wyczerpujący wywiad zawodowy jest krytycznym narzędziem identyfikującym pacjentów z możliwością występowania astmy zawodowej. Główne cele gromadzenia informacji, uzyskiwanych w ramach wywiadu zawodowego są następujące:

Należy sporządzić listę narażeń zarówno dla zadań rutynowych jak i dorywczych. Wywiad zawodowy i środowiskowy powinien oceniać nasilenie (czas trwania i stężenie), wartości szczytowe stężeń oraz częstość narażeń. Objawy podrażnienia błon śluzowych i skóry oraz odczuwanie zapachów może pomóc w cenach ilościowych narażeń. Wykaz substancji występujących w miejscu pracy można porównać z wyczerpującym wykazem czynników, stanowiących rozpoznane przyczyny astmy zawodowej (13-15). Jednakże brak podejrzanej substancji na wykazach referencyjnych nie wyklucza rozpoznania astmy zawodowej ponieważ każdego roku opisywane i wprowadzane do wykazów są coraz to inne alergeny zawodowe. Pożądane jest również zapoznanie się, jeżeli to możliwe, z poprzednimi wynikami stanu zdrowia w ramach badań medycyny pracy. Szczególnie użyteczne dla określania przebiegu i nasilenia choroby mogą się okazać dane z przeprowadzonych w przeszłości spirometrii, wziewnych prowokacji metacholiną, wyniki badań krwi oraz zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej.

U niektórych pacjentów, astma zawodowa może się rozwinąć po uczuleniu na pojedynczy czynnik środowiskowy, podczas gdy u innych, choroba dróg oddechowych może zostać wywołana uczuleniem na szereg wdychanych alergenów. Jednym z przykładów złożonego środowiska, zawierającego wiele potencjalnych alergenów, jest piekarnia lub sklep spożywczy (mąka z ziaren zbóż, mąka sojowa, enzymy grzybów, roztocza magazynowe, pleśnie, białka jajek, itd.). Nawet w lokalizacji swoistego narażenia, może występować szereg potencjalnych alergenów (np. guma z naturalnego kauczuku), mogących wywoływać i wyzwalać alergiczne odczyny zapalne dróg oddechowych.

Diagnoza astmy zawodowej, wywoływanej środkami drażniącymi, zależy całkowicie od wyników wywiadu klinicznego i zawodowego/środowiskowego wraz z udokumentowanymi danymi na obturację dróg oddechowych i obiektywnymi dowodami na występowanie nieswoistej nadwrażliwości oskrzeli (6, 16).

2. Ocena narażenia

Kiedy w wyniku przeprowadzonego wywiadu klinicznego powstaje podejrzenie o możliwości występowania związku objawów z pracą, konieczne jest podjęcie kolejnych działań. Pierwszym etapem tych działań powinna być szczegółowa analiza narażeń w miejscu pracy. Ocena narażeń środowiskowych rozpoczyna się od ukierunkowanego wywiadu zawodowego i środowiskowego, zgodnego z przedstawionym powyżej opisem. W wielu przypadkach wystarczy rozpoznanie substancji wywołującej objawy astmy. Czasami jednak może się okazać konieczne uzupełnienie przeprowadzonego wywiadu wizytą w miejscu pracy, połączoną z pobraniem próbek powietrza. Wizyta w miejscu pracy może być bardzo pomocna w zrozumieniu rodzaju, cech charakterystycznych i rozmiarów narażenia. Dodatkowe informacje można uzyskać poprzez zwrócenie się do pacjentów o dostarczenie etykiet z opakowań substancji występujących w miejscu ich pracy oraz kart charakterystyki substancji niebezpiecznej dla stosowanych w miejscu pracy związków chemicznych. Informacje te mogą być pomocne dla rozpoznania obecności substancji uczulających lub podrażniających (9). Dane z zakresu higieny pracy, jeżeli są dostępne, obejmują zwykle oceny procesu technologicznego i związanych z nim narażeń oraz dane monitorowania powietrza, a więc mogą się okazać niezwykle użyteczne dla identyfikacji istotnych dla astmy narażeń.

Właściwości fizyko-chemiczne wdychanych substancji, czas trwania i intensywność narażenia oraz warunki ich stosowania stanowią istotne element dla powstania uczuleń w drogach oddechowych. Wyniki wielu badań wykazały związki między występowaniem uczuleń narażeniowych i objawów narażeniowych, a obecnością szeregu związanych z pracą alergenów (17). Intensywność narażenia, konieczna do wywołania pierwotnego uczulenia, jest prawdopodobnie wyższa od intensywności prowokującej objawy u osoby już uczulonej.

W wybranych przypadkach astmy zawodowej, użyteczne diagnostycznie może się okazać pobranie próbek powietrza. Pomiary określonych czynników zawodowych powinny się skupiać na określonych substancjach w środowisku pracy, podejrzewanych o wywoływanie astmy. Monitorowanie aerozoli biologicznych powinno mieć na celu identyfikację swoistych dla środowiska pracy alergenów, które mogą być przyczyną wywołania lub zaostrzenia astmy. Ten rodzaj monitoringu jest szczególnie zalecany w przypadkach trudnej do określenia etiologii objawów ze względu na możliwość dostarczenia obiektywnych danych, mogących pomóc w prawidłowym rozpoznaniu astmy zawodowej. Pobieranie aerozoli może być realizowane za pomocą pomp wysokowolumetrycznych lub osobistych pompek do pobierania próbek. Niestety, opracowano tylko niewiele norm BHP, dotyczących narażeń na oddziaływanie aeroalergenów w powietrzu (18). Próbki powietrza mogą być wykorzystywane do hodowli mikroorganizmów, do określenia stężeń endotoksyn, przeprowadzenia próby pod kątem wykrycia podejrzanych alergenów oraz wykonania badań immunologicznych (np. RAST lub ELISA) pod kątem swoistych alergenów.

3. Ocena immunologiczna

Wiele czynników wywołujących astmę zawodową posiada właściwości alergizujące. Testy immunologiczne, chociaż oceniają reakcje IgE-zależne, są użyteczne w powiązaniu z innymi danymi. Głównym ograniczeniem oceny immunologicznej jest to, że wykazanie przeciwciał IgE dla swoistego alergenu wskazuje na uczulenie, ale uczulenie może wystąpić u osób narażonych, które nie mają astmy, ani nie wykazują innych objawów alergicznych.

Czynniki o wysokiej masie cząsteczkowej

Większość czynników o wysokiej masie cząsteczkowej to złożone mieszaniny polipeptydów, działających jako kompletne antygeny i stymulujących syntezę IgE (np. alergeny zwierzęce, mąka, lateks, itp.). W niektórych przypadkach w charakterze narzędzi klinicznych stosowane są stosunkowo czyste białka lub peptydy (np. enzymy), a ostatnio również oczyszczone i poddane rekombinacji alergeny. Punktowe testy skórne są powszechnie stosowane do rozpoznania uczuleń na alergeny o wysokiej masie cząsteczkowej, będąc badaniem bezpiecznym, swoistym i bardziej czułym od większości prób in vitro. Jednakże dodatni wynik testów skórnych jedynie potwierdza występowania narażenia i uczulenia. U niektórych osób, dodatni wynik testów skórnych nie musi korelować z indukowaną alergenami astmą. Dostępna jest jedynie bardzo ograniczona ilość wyciągów z alergenami zawodowymi, przeznaczonych do wykonywania testów skórnych, przy czym, większość z nich nie jest standaryzowana, zaś niektóre z dostępnych wyciągów może cechować niewystarczający potencjał i wiarygodność. Skojarzenie dodatniego wyniku skórnego testu punktowego z nieswoistą nadwrażliwością oskrzelową może być skutecznym sposobem udokumentowania IgE-zależnej astmy zawodowej, przynajmniej w odniesieniu do niektórych alergenów o wysokiej masie cząsteczkowej (19).

Możliwe jest również korzystanie z testów in vitro, takich jak test radioalergosorpcji (RAST) lub test immunoenzymatyczny (ELISA), celem wykrywania swoistych dla alergenów przeciwciał IgE. Jednakże testy skórne są zwykle bardziej czułe we wczesnym wykrywaniu uczuleń od testów in vitro (20). W niektórych przypadkach, swoistość pomiarów IgE dla czynników zawodowych może zostać ograniczona alergogennymi reakcjami krzyżowymi z występującymi powszechnie aeroalergenami lub panalergenami, takimi jak profilina.

Alergeny o wysokiej masie cząsteczkowej są również odpowiednie do użycia ich w bardziej szczegółowych badaniach immunologicznych, takich jak metody elektroforetyczne w skojarzeniu z immunoblottingiem, radioimmunoelektroforeza krzyżowa, jak również inne metody, umożliwiające rozpoznanie i charakterystykę alergogennych czynników. Identyfikacja swoistych alergenów przyczyniających się do rozwoju astmy zawodowej może umożliwić określenie różnych, powodujących alergie składników z tego samego alergogennego źródła w różnych warunkach narażenia (np. astma zawodowa wywoływana przez mąkę sojową wobec astmy epidemicznej wywoływanej ziarnami soi) (21). Przeprowadzając immunologiczne badania supresyjne może być również możliwe wykazywanie alergogennej reaktywności krzyżowej pomiędzy różnymi antygenami, co może lub nie może być istotne klinicznie (22).

Czynniki o niskiej masie cząsteczkowej

Niektóre związki chemiczne o niskiej masie cząsteczkowej, takie jak bezwodniki kwasowe, sole platyny, nadsiarczany i reaktywne barwniki mogą funkcjonować w charakterze haptenów, stymulując wytwarzanie IgE w skojarzeniu z endogennymi białkami dla utworzenia sprzężnej haptenowo-białkowej. Jednakże wiele czynników o niskiej masie cząsteczkowej, takich jak izocyjaniany, kwas plakatowy i glutaraldehyd, mogą wywoływać astmę zawodową, indukując przy tym swoiste przeciwciała IgE jedynie u mniejszości dotkniętych astmą pracowników. W innych przypadkach w ogóle nie znaleziono swoistych przeciwciał IgE (np. dla akrylanów). Testy skórne niewystarczająco oceniają reakcje na antygeny o niskiej masie cząsteczkowej. Tak więc, testy skórne są prawie bezużyteczne w odniesieniu do większości czynników o niskiej masie cząsteczkowej, ale są skutecznymi narzędziami diagnostycznymi u pracowników uczulonych na złożone sole platyny, a w niektórych przypadkach, u pacjentów narażonych na oddziaływanie innych soli metali (22) i nadsiarczanów. Chociaż sprzężne białkowe niektórych reaktywnych związków chemicznych, takich jak dwuizocyjaniany i bezwodniki kwasowe, są łatwe do uzyskania, to nie zostały określone optymalne proporcje wiązania ligandy:białka (9). Testy serologiczne charakteryzują się ograniczoną użytecznością w diagnostyce astmy wywoływanej przez izocyjaniany, za to są preferowanym narzędziem diagnostycznym dla testów skórnych w rozpoznawaniu astmy zawodowej wywoływanej bezwodnikami kwasowymi.

Mediowana komórkowo nadwrażliwość może być bezpośrednio zaangażowana w pośredniczeniu reakcji zapalnej w drogach oddechowych, prowadzącej do astmy zawodowej, wywoływanej przez niektóre czynniki o niskiej masie cząsteczkowej (23, 24). Jednakże, stosowanie prób, opartych o swoiste dla alergenów, mediowane komórkowo odpowiedzi immunologiczne, zostało przebadane wyłącznie w bardzo ograniczonym zakresie i jak dotąd nie uzyskało zastosowania klinicznego.

4. Ocena fizjologiczna

Diagnoza astmy

Diagnozę astmy należy potwierdzić przed badaniem przyczyn zawodowych. Postawienie diagnozy astmy wymaga zarówno zaobserwowania typowych dla tej choroby objawów jak i występowania zaburzeń w  przepływie powietrza, które są częściowo lub całkowicie odwracalne, zarówno samoistnie jak i po zastosowanej terapii. Kliniczne potwierdzenie astmy powinno wykazywać znamienną poprawę wartości FEV1 (>12%) po podaniu leku rozszerzającego oskrzela.

Należy również rozważyć zastosowanie diagnostyki różnicowej z uwzględnieniem takich chorób jak alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zapalenie oskrzelików, dysfunkcję strun głosowych, kaszel nieastmatyczny, pylica płuc (pneumoconiosis) oraz zastoinowa niewydolność serca.

Nadwrażliwość oskrzelowa

Przy braku ograniczeń w przepływie powietrza, konieczne jest potwierdzenie nadwrażliwości oskrzelowej dla metacholiny lub histaminy (PC20 £ 16 mg/ml) w ciągu 24 godzin od występienia typowych dla miejsca pracy objawów. Brak epizodu nadwrażliwości oskrzelowej w ciągu co najmniej dwutygodniowej pracy danego pracownika praktycznie wyklucza istnienie astmy zawodowej (8). Jeżeli natomiast nadwrażliwość oskrzeli zostanie stwierdzona, konieczne są dalsze badania dla potwierdzenia związku astmy z miejscem pracy. Nadwrażliwość oskrzelowa na środki farmakologiczne zwykle wzrasta u pacjenta z immunologiczną astmą zawodową po ponownym narażeniu na czynnik drażniący (9). Określenie stopnia nadwrażliwości oskrzelowej jest również użyteczne do określenia odpowiedniej dawki początkowej stosowanej w donosowych testach prowokacyjnych z użyciem różnych preparatów.

Rejestrowanie wyników seryjnych testów czynnościowych płuc

Wydłużone w czasie rejestrowanie szczytowych wartości przepływu powietrza w wydechu (PEF – peak expiratory flow) lub spirometria, prowadzona zarówno w okresach przebywania na stanowisku pracy jak i poza pracą, stanowi cenne narzędzie diagnostyczne w odniesieniu do astmy zawodowej ze względu na zarówno wysoką czułość jak i swoistość, jakkolwiek może niegwarantować dostatecznie wiarygodnych wyników przy indywidualnym stosowaniu (bez innych metod pomiaru) (25). Pacjent/ka powinien/powinna zostać poinstruowany/a w zakresie właściwego posługiwania się przenośnym pikflometrem lub spirometrem, a następnie wykonywać odczyty posiadanym miernikiem co najmniej cztery razy dziennie w ciągu kilkunastu tygodni roboczych i przynamniej przez 2 tygodnie poza pracą. Pacjenci powinni również prowadzić dzienniczek do rejestrowania objawów, stosowanych leków i związanych z pracą czynności.   W okresie przeprowadzanego monitoringu należy utrzymać stałe dawki stosowanych regularnie leków przeciwastmatycznych. Dzienna zmienność objawów ³ 20% sugeruje astmę, zaś jeżeli zmienność taka wystąpi stosunkowo częściej w dni robocze niż w dni wolne od pracy, wskazuje to na wpływ miejsca pracy. Analiza wzrokowa wykresów z rejestrów PEF (szczytowy przepływ wydechowy), przeprowadzana przez doświadczonych specjalistów stanowi optymalną metodę interpretacji tych pomiarów. Opublikowana została opinia naukowa, dotycząca auto-monitoringu przepływu PEF w identyfikacji astmy zawodowej (26).

Wydłużony w czasie monitoring wartości PEF ma swoje ograniczenia ponieważ wymaga współpracy i zrozumienia istotności pomiarów przez samych pacjentów, tak aby zalecane pomiary były przez nich wykonywane, a dokonywane rejestracje odczytywanych wartości przepływu i czasu były dokładne i terminowe. Tak więc, głównymi słabymi punktami tej metody są: zdyscyplinowanie pacjentów i możliwa manipulacja wyników (27). Problem ten można obejść albo poprzez stosowanie skomputeryzowanych pikflometrów albo poprzez prowadzenie seryjnych pomiarów nadwrażliwości oskrzeli na środki farmakologiczne kiedy pacjent/ka jest w pracy jak i poza pracą. Nadwrażliwość oskrzelowa zwykle wzrasta po okresie narażenia na drażniące zawodowe substancje uczulające, ulegając stopniowemu zmniejszaniu po ustąpieniu narażenia pracownika na oddziaływanie danego czynnika (9). Wpływ narażenia zawodowego na nadwrażliwość oskrzelową może trwać do kilkunastu tygodni.

Swoiste wziewne testy prowokacyjne

Swoiste wziewne testy prowokacyjne (SIC – specific inhalation tests) zostały określone terminem „złotego standardu” w diagnostyce astmy zawodowej. W miarę możliwości, testy te można przeprowadzić w stosunkowo wczesnej fazie protokołu diagnostycznego. Testy te są w szczególny sposób zalecane w rozpoznawaniu nowych przyczyn astmy zawodowej, kiedy postawiona diagnoza astmy zawodowej budzi wątpliwości oraz celem określenia czynnika przyczynowego, jak również dla zbadania mechanizmów powstawania astmy zawodowej. Do przeprowadzania tych testów prowokacyjnych wymagane są złożone urządzenia i przeszkolony personel, celem zapewnienia odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa dla pacjentów oraz uzyskania wiarygodnych wyników. Swoiste wziewne testy prowokacyjne (SIC) muszą być dokładnie kontrolowane celem uzyskania narażenia na wymagany poziom czynnika uczulającego, przy monitorowaniu czynności płuc przez co najmniej 12 godzin w dobie kontrolnej oraz w dobie czynnego narażenia. Testy te mogą wywołać izolowane wczesne, izolowane późne, podwójne lub atypowe reakcje astmatyczne. Jeżeli rodzaju zawodowego narażenia nie można odtworzyć w laboratorium lub też, jeżeli dany pacjent jest narażony na szereg czynników zawodowych, wówczas należy przeprowadzić prowokację w miejscu pracy przy ścisłym nadzorze i seryjnym monitorowaniu parametrów spirometrycznych. Procedury SIC zostały poddane dokładnej ocenie (28, 29). Ostatnio stosuje się wziewne testy prowokacyjne z użyciem oczyszczonych alergenów zawodowych (30). Dokładne określenie alergenu (a nie tylko alergennego źródła) w astmie zawodowej ma swoje implikacje z patogennego i klinicznego punktu widzenia. Jeżeli u danego pacjenta zaobserwuje się swoistą reakcję na określony alergen, wówczas możliwe jest zalecenie unikania tego składnika, bez konieczności eliminacji wszystkich narażeń.

Określona reaktywność oskrzelowa oraz nieswoista nadwrażliwość oskrzelowa może ulec zmniejszeniu lub całkowicie zaniknąć po usunięciu narażenia w miejscu pracy u pacjentów z astmą zawodową, prowadząc do fałszywie ujemnych wyników testów SIC. Nieobecność istotnych zmian w przepływie powietrza w trakcie wziewnego testu prowokacyjnego, ale przy jednoczesnym wzroście nadwrażliwości oskrzelowej na środki farmakologiczne po wykonanej prowokacji może poprzedzać rozwój reakcji astmatycznej na drugi test prowokacyjny (31, 32). Tak więc, czułość testów SIC można poprawić poprzez wykonywanie testów metacholinowych lub histaminowych w dniu poprzedzającym test prowokacyjny jak i w dniu kolejnym po przeprowadzonym teście (Rys. 3). Ponadto, następujący po prowokacji wzrost nadwrażliwości oskrzelowej może być użyteczny dla różnicowania reakcji astmatycznej z powodu swoistych mechanizmów zwężania się oskrzeli, wyzwolonych wpływem środka podrażniającego.

5. Ocena parametrów zapalenia

Narażenie na działanie alergenów lub chemicznych substancji uczulających w miejscu pracy często indukuje u uczulonych pacjentów eozynofilowe stany zapalne, jakkolwiek w niektórych przypadkach była również opisywana neutrofilia (33). Chociaż nadwrażliwość oskrzelowa może stanowić pośredni dowód na występowanie zapalenia dróg oddechowych, to ten parametr czynnosciowy jak i nieinwazyjne markery zapalenia dróg oddechowych nie stanowią zachodzących na siebie wymiarów diagnostycznych (Rys. 4). Ponadto, u niektórych pacjentów może nastąpić rozwój eozynofilowego zapalenia oskrzeli bez astmy, co jest schorzeniem, objawiającym się przewlekłym kaszlem i charakteryzującym się eozynofilią w plwocinie podobną do astmy, natomiast przeciwnie do astmy, pacjenci ci nie wykazują dowodów na zmienne ograniczenie w przepływie powietrza ani nadwrażliwość oskrzelową (34, 35). Tak więc, rozpoznanie astmy oskrzelowej należy uzupełnić oceną czynnika zapalnego, takiego jak parametry indukowanej plwociny.

Indukowana plwocina może stanowić użyteczne, nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne w rozpoznawaniu astmy zawodowej jeżeli dany pacjent pozostaje w pracy, dla potwierdzenia dowodów związanych z wystąpieniem reakcji astmatycznej po wziewnych testach prowokacyjnych oraz dla zróżnicowania między faktyczną astmą zawodową i pogorszeniem astmy już istniejącej wskutek oddziaływania czynników drażniących. Wzrost eozynofili w indukowanej plwocinie był obserwowany po 6 i 24 godzinach od dodatniego wyniku testu prowokacyjnego kwasem plikatynowym w astmie wywoływanej pyłem cedru czerwonego (36), ale wzrosty wydychanego tlenku azotu nie korelowały z dodatnim wynikiem prowokacji. Znamienne wzrosty poziomów eozynofili w indukowanej plwocinie były obserwowane u pacjentów z astmą zawodową wywoływaną różnymi czynnikami w czasie okresów narażenia w miejscu pracy w porównaniu z okresami poza pracą (22, 37). Ponadto, zgodnie z publikowanymi doniesieniami, zmiany liczb eozynofili w plwocinie jak i reaktywności oskrzelowej na metacholinę są wiarygodnymi czynnikami prognostycznymi znamiennej reaktywności oskrzelowej na czynniki zawodowe we wziewnych testach prowokacyjnych (33). Niemniej, do tej pory nie została rozstrzygnięta kwestia czy analiza plwociny jest użytecznym narzędziem diagnostycznym w ocenie zintegrowanego efektu zapalenia na czynnościowe i kliniczne konsekwencje astmy zawodowej.

Zalety i wady metod diagnostycznych stosowanych do rozpoznawania astmy zawodowej są podane w Tabeli I (zmodyfikowanej wersji z pozycji 3 Literatury).

Podsumowanie

Literatura

1. Blanc PD, Eisner MD, Israel L, Yelin EH. The association between occupation and asthma in general medicine practice. Chest 1999;115:1259-64.

2. Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J, et al. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. Lancet 1999;353:1750-4.

3. Chan-Yeung M, Malo JL. Occupational asthma. N Eng J Med 1995;333:107-12.

4. Bernstein IL, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma. In: Asthma in the workplace, Second Edition. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, eds. New York, Marcel Dekker, Inc. 1999, pp. 1-4

5. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level exposures. Chest 1985; 88:376-84.

6. Tarlo SM, Broder I. Irritant-induced occupational asthma. Chest 1989;96:297-300.

7. Malo JL. The case for confirming occupational asthma: why, how much, how far? J Allergy Clin Immunol 1993;91:960-70.

8. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al. Canadian Thoracic Society Guidelines for occupational asthma. Can Respir J 1998;5:289-300.

9. Chan-Yeung M, Brooks S, Albert M, et al. Assessment of asthma in the workplace. Chest 1995;108:1084-117.

10.  Malo JL, Chan-Yeung M. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:317-28.

11.  Malo JL, Ghezzo H, L'Archêveque J, Lagier F, Perrin B, Cartier A. Is the clinical history a satisfactory means of diagnosing occupational asthma? Am Rev Respir Dis 1991;143:528-32.

12.  Vandenplas O, Binard-Van Cangh F, Brumagne A, et al. Occupational asthma in symptomatic workers exposed to natural rubber latex: Evaluation of diagnostic procedures. J Allergy Clin Immunol 2001;107:542-7.

13.  Chan-Yeung M, Malo JL. Aetiological agents in occupational asthma. Eur Respir J 1994;7:346-71.

14.  Quirce S, Sastre J. Occupational asthma. Allergy 1998;53:633-41.

15.  van Kampen V, Merget R, Baur X. Occupational airway sensitizers: an overview of the respective literature. Am J Ind Med 2000;164-218.

16.  Quirce S, Gala G, Pérez-Camo I, Sánchez-Fernández C, Pacheco A, Losada E. Irritant-induced asthma: clinical and functional aspects. J Asthma 2000;37:267-74.

17.  Baur X, Chen Z, Liebers V. Exposure-response relationships of occupational inhalative allergens. Clin Exp Allergy 1998;537-44.

18.  Heederik D. Are we closer to developing threshold limit values for allergens in the workplace? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:185-9.

19.  Malo JL, Cartier A, L'Archevêque J, et al. Prevalence of occupational asthma and immunologic sensitization to psyllium among health personnel in chronic care hospitals. Am Rev Respir Dis 1990;142:1359-66.

20.  Quirce S, Bombín C, Alemán A, Sastre J. Allergy to latex, fruit, and pollen. Allergy 2000;55:896-8.

21.  Quirce S, Polo F, Figueredo E, González R, Sastre J. Occupational asthma caused by soybean flour in bakers--differences with soybean-induced epidemic asthma. Clin Exp Allergy 2000;30:839-46.

22.  Sastre J, Fernández-Nieto M, Marañón F, Fernández-Caldas E, Pelta R, Quirce S. Allergenic cross-reactivity between nickel and chromium salts in electroplating-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:650-1.

23.  Finotto S, Fabbri LM, Rado V, Mapp CE, Maestrelli P. Increase in numbers of CD8 positive lymphocytes and eosinophils in peripheral blood of subjects with late asthmatic reactions induced by toluene diisocyanate. Br J Ind Med 1991;48:116-21.

24.  Frew A, Chang JH, Chan H, Quirce S, Noertjojo K, Keown P, Chan-Yeung M. T-lymphocyte responses to plicatic acid-human serum albumin conjugate in occupational asthma caused by western red cedar. J Allergy Clin Immunol 1998;101:841-7.

25.  Perrin B, Lagier F, L'Archevêque J et al. Occupational asthma: validity of monitoring of peak expiratory flow rates and nonallergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J 1992;5:40-8.

26.  Moscato G, Godnic-Cvar J, Maestrelli P, Malo JL, Burge SP, Coifman R. Statement on self-monitoring of peak expiratory flow in the investigation of occupational asthma. Allergy 1995;50:711-7.

27.  Quirce S, Contreras G, DyBuncio A, Chan-Yeung M. Peak expiratory flow monitoring is not a reliable method for establishing the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1100-2.

28.  Vandenplas O, Malo JL. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur Respir J 1997;10:2612-29.

29.  Cartier A, Malo JL. Occupational challenge tests. In: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. Asthma in the wokplace. 2 nd ed. New York : Marcel Dekker Inc;1999. p. 211-33.

30.  Quirce S, Fernández-Nieto M, Polo F, Sastre J. Soybean trypsin inhibitor is an occupational inhalant allergen. J Allergy Clin Immunol (in press).

31.  Vandenplas O, Delwiche JP, Jamart J, Van de Weyer R. Increase in non-specific bronchial hyperresponsiveness as an early marker of bronchial reponse to occupational agents during specific inhalation challenges. Thorax 1996;51:472-8.

32.  Quirce S, Gómez M, Bombín C, Sastre J. Glutaraldehyde-induced asthma. Allergy 1999;54:1121-2.

33.  Lemière C, Chaboillez S, Malo JL, Cartier A. Changes in sputum cell counts after exposure to occupational agents: What do they mean? J Allergy Clin Immunol 2001;107:1063-8.

34.  Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989;17:1346-7.

35.  Quirce S, Fernández-Nieto M, de Miguel J, Sastre J. Chronic cough due to latex-induced eosinophilic bronchitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:143.

36.  Obata H, Dittick M, Chan H, Chan-Yeung M. Sputum eosinophils and exhaled nitric oxide during late asthmatic reaction in patients with western red cedar asthma. Eur Respir J 1999;13:489-95.

37.  Lemière C, Pizzichini MMM, Balkissoon R, et al. Diagnosing occupational asthma: use of nduced sputum. Eur Respir J 1999;13:482-8.

Rysunek 1. Ocena pracownika z podejrzeniem astmy zawodowej powinna uwzględniać rodzaj narażenia (alergeny, uczulające związki chemiczne, czynniki podrażniające) ponieważ narażenie na działanie wymienionych czynników często określa typ astmy.

Rysunek 2. Stopniowane rozpoznanie kliniczne astmy zawodowej.

Rysunek 3. Wziewny test prowokacyjny z użyciem glutaldehydu, który  w 1 dniu testu nie wywołał znamiennych zmian w FEV1 ale wziewny test z metacholiną dał dodatni wynik (PC20 0,74 mg/ml). Ponowne narażenie na glutaraldehyd w 2 dniu testu wywołało natychmiastową reakcję astmatyczną. Strzałka: wziew z salbutamolu (na podstawie pozycji 32 Literatury).

Rysunek 4. Narażenie uczulonej osoby na alergen zawodowy lub chemiczną substancję uczulająca może spowodować zapalenie dróg oddechowych (zwykle eozynofilowe zapalenie oskrzeli), prowadzące do nadwrażliwości oskrzelowej. Kolejne narażenia na niepodrażniające poziomy tego alergenu lub uczulacza prowokują przejściowe ograniczenia dla przepływu powietrza (zwężanie oskrzeli). Wszystkie te patofizjologiczne czynniki astmy zawodowej powinny zostać zbadane chociaż są to parametry spokrewnione to jednak nie pokrywające się ze sobą.

Tabela I. Zalety i wady metod diagnostycznych stosowanych do rozpoznawania astmy zawodowej (zmodyfikowana wersja tabeli z pozycji 3 Literatury).

METODA

ZALETY

WADY

Kwestionariusz

prostota, czułość

niska swoistość

Testy immunologiczne

prostota, czułość

istotne dla niektórych czynników;
rozpoznają uczulenie, nie chorobę;
brak standaryzowanych wyciągów

Reaktywność oskrzelowa na meacholinę lub histaminę

prostota, czułość

metoda nieswoista dla astmy lub astmy zawodowej;
ujemny wynik testu nie wyklucza astmy zawodowej

Seryjne monitorowanie PEF w miejscu pracy i poza nim

względna prostota, dostępność

zależność od dobrej woli pacjenta;
brak standaryzowanej interpretacji wyników

Swoista prowokacja wziewna w warunkach laboratorium

dodatni wynik potwierdza chorobę

jeżeli wynik jest ujemny, choroba nie zostaje wykluczona;
ograniczona liczba wyspecjalizowanych ośrodków; wysokie koszty

Prowokacja w miejscu pracy wraz z seryjnymi pomiarami FEV1

wynik ujemny
w normalnych warunkach pracy wyklucza chorobę

wynik dodatni testu może być spowodowany działaniem środków podrażniających;
wymaga współpracy (pracownika
i pracodawcy)

Parametry indukowanej plwociny

potwierdzenie stanu zapalnego
swoistość reakcji

różne rodzaje zapaleń
narzędzie badawcze, nie posiada walidacji