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Gennaio 2017

Recensioni WAO – La scelta del Direttore

Gli Editori selezionano gli  articoli in base alla loro rilevanza per i medici che si occupano di pazienti con asma e malattie allergiche/immunologiche; inoltre, quando possibile, cercano articoli a cui tutti possano accedere gratuitamente. “La Scelta del Direttore” viene gestita ogni mese da Juan Carlos Ivancevich, medico, direttore del sito della WAO, e da John J. Oppenheimer, medico - FACAAI - FAAAAI, direttore delle WAO Reviews

1. Le raccomandazioni sull’inizio del trattamento con corticosteroidi inalatori per l’asma lieve dovrebbe essere basato sulla frequenza dei sintomi: una analisi post-hoc sulla efficacia dallo studio START

Reddel HK, Busse WW, Pederson S, Tan WC, Chen Y-Z et all. Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet 2017; 389(10065): 157-166. (doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31399-X)

Testo integrale disponibile gratuitamente

C’è una sorprendente scarsità di dati sull’utilizzo di corticosteroidi inalatori (ICS) nell’asma lieve relativamente alla comparazione tra efficacia sulla severità della patologia nell’asma intermittente versus quello persistente lieve. Per comprendere meglio questa questione, Reddel e colleghi hanno effettuato una analisi post-hoc del trattamento con steroidi inalatori per 3 anni come terapia quotidiana nello studio START. In questo studio, più di 7000 soggetti con asma lieve diagnosticati nei precedenti due anni senza precedente utilizzo regolare di cortisone sono stati randomizzati per ricevere una volta al giorno ICS o placebo. I due outcomes principali di questo studio erano il tempo per il primo evento severo correlato all’asma [SARE (ospedalizzazione, terapia di emergenza o morte)] e il cambiamento della funzionalità polmonare dopo broncodilatatore rispetto al baseline. Nell’analisi di questo studio, i soggetti erano stratificati in base alla frequenza dei sintomi al baseline.

Gli autori hanno scoperto che paragonando ICS al placebo, il tempo per il primo SARE era più lungo nei vari sottogruppi basati sulla frequenza dei sintomi (hazard ratios 0+54 [95% CI 0+34–0+86] per 0–1 giorni con sintomi per settimana, 0+60 [0+39–0+93] for >1 a ≤2 giorni con sintomi per settimana, 0+57 [0+41–0+79] >2 giorni con sintomi per settimana, pinteraction=0+94), e la riduzione nella funzione polmonare post-broncodilatatore era inferiore al follow up effettuato dopo 3 anni (pinteraction=0+32).Inoltre,  nel confronto tra ICS e placebo, le esacerbazioni severe che richiedevano corticosteroidi orali o sistemici erano ridotti (rate ratio 0+48 [0+38–0+61] 0–1 giorni con sintomi per settimana, 0+56 [0+44–0+71] >1 to ≤2 giorni con sintomi per settimana, e 0+66 [0+55–0+80] >2 giorni con sintomi per settimana, pinteraction=0+11), la funzione polmonare pre-broncodilatatore era più alta, e i giorni liberi da sintomi erano più frequenti (p<0+0001per tutti i tre sottogruppi), senza interazione con la frequenza dei sintomi (pre-broncodilatatore pinteraction=0+43; giorni liberi da sintomi pinteraction =0+53). Gli autori concludono che queste scoperte sfidano le teorie che per lunghe tempo sono state considerate certezze riguardo ai rischi dell’asma lieve e suggeriscono che le decisioni sull’utilizzo del trattamento con ICS negli asmatici di gravità lieve (incluse le forme intermittenti) dovrebbero essere prese sulla base della riduzione del rischio per la popolazione piuttosto che sulla frequenza dei sintomi. Questo è un articolo molto interessante che potrebbe essere catalizzatore di un cambiamento nelle future linee guida.

2. Acidi grassi derivati da olio di pesce in gravidanza e wheeze ed asma nella prole

Bisgaard H, Stockholm J, Chawes BL, Vissing NH, Bjarndottir E et al. Fish oil-derived fatty acids in pregnancy and wheeze and asthma in offspring. New England Journal of Medicine 2016; 375:2530-2539. (doi:10.1056/NEJMoal503734)

Testo integrale disponibile gratuitamente

L’incidenza di asma e wheezing si è più che raddoppiata nei paesi occidentali durante le ultime decadi. Sono state proposte numerose teorie per spiegare questo aumento. Una recente associazione epidemiologica riguarda l’aumento delle patologie delle basse vie aeree e l’incremento nell’utilizzo di olii vegetali nella cucina e di grano nella alimentazione del bestiame, il che risulta in una aumentata assunzione di acidi grassi n−6 poliinsaturi e una diminuzione nella assunzione di acidi grassi n−3 poliinsaturati, soprattutto glia acidi grassi poliinsaturi con catena lunga (LCPUFAs). Inoltre, studi osservazionali hanno suggerito una associazione tra una dieta con deficit di n−3 LCPUFA durante la gravidanza e un aumentato rischio di asma e wheezing nella prole.

Per comprendere meglio questa potenziale connessione, Bisgaard e colleghi hanno effettuato un trial randomizzato, controllato in doppio cieco, di supplementazione con n−3 LCPUFA durante il terzo trimestre di gravidanza per valutarne l’effetto  sul rischio di wheeze e asma persistente nella prole. Hanno coinvolto 736 donne danesi incinte alla ventiquattresima settimana di gestazione ed hanno somministrato  2.4 g di n−3 LCPUFA (olio di pesce) o placebo (olio di oliva) quotidianamente. I nascituri sono poi stati seguiti in maniera prospettica per i primi 3 anni di vita mediante una ampia fenotipizzazione clinica, durante la quale sia i ricercatori che i partecipanti non erano consapevoli dei gruppi a cui le madri erano state assegnate. L’end point primario erano costituito da  wheeze o asma persistente, mentre gli end points secondari includevano infezioni delle basse vie aeree, esacerbazioni dell’asma, eczema, e sensibilizzazione allergica.

Sono stati inclusi nel trial un totale di 695 bambini, e il 95.5% ha completato il periodo di follow up di 3 anni in doppio cieco. Il rischio di wheeze o asma persistente nel gruppo di trattamento era 16.9%, versus 23.7% nel gruppo di controllo (hazard ratio, 0.69; 95% intervallo di confidenza [CI], 0.49 a 0.97; P = 0.035), il che indica una riduzione relativa di 30.7%.

Gli autori hanno anche effettuato una analisi in un sottogruppo specifico che indicava che l’effetto era più forte nei bambini di donne i cui livelli ematici di acido eicosapentaenoico e acido docosahessaenoic erano nel terzo inferiore della popolazione del trial alla randomizzazione: 17.5% versus 34.1% (hazard ratio, 0.46; 95% CI, 0.25 a 0.83; P = 0.011).

Nell’insieme, questi dati dimostrano che la supplementazione con n−3 LCPUFA durante la gravidanza era associata con una riduzione significativa di wheezing e asma nei bimbi di questa coorte danese. Gli autori raccomandano che questo lavoro sia replicato in altre popolazioni per assicurare che l’efficacia vada oltre questa popolazione danese e coinvolga anche altri pazienti.

3. ARIA 2016: Percorsi di cura per implementare le tecnologie emergenti della medicina preventiva nella rinite e nell’asma durante le varie fasi della vita

Bousquet J, Hellings PW, Agache I, Bedbrook A, Bachert C et al. ARIA 2016: Care pathways implementing emerging technologies for predictive medicine in rhinitis and asthma across the life cycle. Clinical and Translational Allergy 2016; 6:47. (doi:10/1186/s13601-016-0137-4)

Testo integrale disponibile gratuitamente

La ben nota iniziativa Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) è iniziata durante un workshop della World Health Organization nel 1999. Gli obiettivi iniziali erano (1) proporre una nuova classificazione della rinite allergica, (2) promuovere il concetto di multi-morbidità nell’asma e nella rinite e (3) sviluppare linee guida con il coinvolgimento di tutte le figure interessate e che potessero essere utilizzate da tutti i paesi e tutte le popolazioni. ARIA si sta ora focalizzando sull’utilizzo delle tecnologie emergenti per la medicina individualizzata e preventiva. Per fare ciò, stanno esplorando l’uso della tecnologia mobile per sviluppare ed implementare dei percorsi di cura per la gestione della rinite e dell’asma da parte di un gruppo multidisciplinare e degli stessi pazienti.

Hanno già sviluppato una app (Android e iOS) che è disponibile in 20 paesi e 15 lingue. Usa una scala analogica visiva per valutare il controllo dei sintomi e la produttività durante il lavoro, così come un sistema di supporto alla decisione clinica. E’ associato con un tablet inter-operativo per medici ed altri professionisti della salute.

Lo scopo del nuovo approccio di ARIA è fornire una vita attiva e sana a chi soffre di rinite, qualsiasi sia l’età, il sesso e lo stato socio-economico, al fine di ridurre le ineguaglianze sociali e di saluti che possono incontrare le persone ammalate.

4. Sensibilizzazione crociata per LTP nella orticaria/anafilassi dipendente dal cibo e indotta dallo sforzo fisico: uno studio pilota su un approccio basato su una deplezione component-resolved in vitro

(Goncalves Solha Pereira) da Silva DM, Silva Vieira TM, Alves Pereira AM, de Sousa Moreira AMA, Dias Delgado JL. Cross-reactive LTP sensitization in food-dependent exercise-induced urticaria/anaphylaxis: a pilot study of a component-resolved and in vitro depletion approach. Clinical and Translational Allergy 2016; 6:46. (doi:10/1186/s13601-016-0136-5)

Testo integrale disponibile gratuitamente

Nei pazienti con anafilassi dipendente dal cibo e indotta dall’esercizio fisico (FDEIA)  i test di scatenamento possono creare potenziali rischi e sfortunatamente hanno uno scarso valore predittivo negativo. Quindi, da Silva e colleghi hanno esplorato l’utilità di un saggio di immunodeplezione in vitro e un test di microarray per allergene nella identificazione di allergeni alimentari cross-reattivi mediante IgE in pazienti con sospetta FDEIA o orticaria dipendente dal cibo e indotta dall’esercizio fisico e sensibilizzazione panallergenica. Hanno studiato tre pazienti con una storia di orticaria/anafilassi dipendente dal cibo e indotta dall’esercizio fisico e sensibilizzazione panallergenica ad alimenti, effettuando un work-up diagnostico con prick tests, IgE specifiche (sIgE) e tests ImmunoCAP ISAC. Per procedure di immunodeplezione in vitro, il siero dei pazienti era pre-incubato con il sospetto allergene nativo (pesca, noce, o grano) in fase solida (ImmunoCAP). Il siero eluito, contenente IgE non legate, veniva raccolto e i campioni erano ri-testati usando Immunocap ISAC 112 e paragonati con i risultati basali.

Gli autori hanno rilevato che i tre pazienti erano tutti sensibilizzati per lipid transfer proteins. Il primo era sensibilizzato per Pru p 3, Cor a 8, Jug r 3, e Ara h 9; dopo pre-incubazione con la pesca c’era il 100% di deplezione di sIgE verso tutti i componenti. Il secondo paziente era sensibilizzato verso Pru p 3, Cor a 8, Jug r 3, e Ara h 9; l’immunodeplezione con noce consumava sIgE per Ara dopo 9 ore del 67%, Pru p 3 e Pla a 3 (60%), Art v 3 (75%), Jug r 3 (88%), e Cor a 8 (100%). Il terzo paziente era sensibilizzato per Pru p 3, Jug r 3, Ara h 9, e Tri a 14; l’immunodeplezione con il grano consumava solo Tri a 14 only (100%).

Gli autori concludono che l’immunodeplezione in vitro pare essere uno strumento diagnostico utile nella orticaria/anafilassi dipendente dal cibo e indotta dall’esercizio fisico e sensibilizzazione panallergenica ad alimenti, e potrebbe essere particolarmente utile nell’identificare l’allergene colpevole e fare da guida per le raccomandazioni nella dieta da eliminazione.

5. L’ingestione di salumi è associata con il peggioramento dei sintomi dell’asma

Li Z, Rava M, Bedard A, Dumas O, Garcia-Aymerich J et al. Cured meat intake is associated with worsening asthma symptoms. Thorax 2016; published online before print (20 December). (doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208375)

Abstract disponibile online gratuitamente

Sebbene sia stato descritto che i salumi può essere un fattore carcinogeno e che potrebbe essere associato al rischio di sviluppare BPCO, la sua associazione con l’asma non è mai stata studiata.

In questo studio, Li et al. hanno cercato la presenza di associazione tra l’ingestione di salumi e il peggioramento dei sintomi dell’asma negli adulti, considerando il ruolo del BMI come potenziale mediatore. Per fare questo, hanno analizzato dati dello studio prospettico francese EGEA, applicando una analisi di mediazione nella struttura controfattuale, un modello strutturale marginale, per stimare l’effetto diretto della ingestione basale dei salumi (<1, 1–3.9, ≥4 porzioni/settimana) sul cambiamento dello score dei sintomi dell’asma (peggioramento o no), così come l’effetto indiretto mediato da BMI.

Hanno dimostrato che una maggiore ingestione di salumi era associata a peggioramento dei sintomi dell’asma nel tempo, mediante un effetto diretto e in misura minore un effetto mediato da BMI. Specificamente, dei 971 partecipanti, il  20% riferiva un peggioramento dei sintomi dell’asma durante un tempo medio di follow up di 7 anni. Utilizzando l’MSM, hanno riferito un effetto diretto positivo della ingestione di salumi sul peggioramento dei sintomi dell’asma (multivariabile OR=1.76, 95% CI 1.01 a 3.06 per ≥4 vs <1 porzioni/settimana. Inoltre, hanno trovato un effetto indiretto mediato da BMI (OR=1.07; 95% CI 1.01 a 1.14), responsabile del 14% dell’effetto totale.

Riguardo al meccanismo con cui la ingestione di salumi peggiora l’asma, gli autori hanno proposto numerose teorie: (1) i salumi sono ricchi di nitriti, che possono causare stress nitrosativo ed ossidativo con conseguente danno polmonare e asma; (2) la relazione positiva tra ingestione di salumi e proteina C-reattiva indica che i salumi possono incrementare la infiammazione sistemica, che potrebbe avere influenza sull’asma; (3) l’alto contenuto di sale e grassi saturi nei salumi potrebbe inoltre contribuire in parte a questa associazione. Come osservato dagli autori, c’è bisogno di ulteriori studi per migliorare la nostra comprensione sui potenziali processi meccanicistici. Fino ad allora, attenzione ai salumi.